野獸派醫(yī)學(xué)：對(duì)醫(yī)療架構(gòu)的反思

文/Benjamin Mazer

翻譯/李俊

本亞明·馬澤（Benjamin Mazer）問(wèn)道，人們是否會(huì)用看待20 世紀(jì)70年代建筑的目光來(lái)看待循證醫(yī)學(xué)和技術(shù)解決方案的流行。

當(dāng)前醫(yī)學(xué)流行用“循證的”或“非循證的”來(lái)給事物貼標(biāo)簽。我們使用這兩種標(biāo)簽來(lái)區(qū)分治療、診斷性檢查、公共衛(wèi)生政策。然而，這種二分法的世界觀并不能體現(xiàn)到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的細(xì)微之處。用證據(jù)來(lái)推動(dòng)醫(yī)療決策是值得推崇的，但是，要提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健，除了閱讀學(xué)術(shù)雜志中的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或遵循臨床算法（譯者注：即臨床路徑），要做的其他事情還很多，一言以蔽之，就是醫(yī)學(xué)還需要“藝術(shù)”。我認(rèn)為，與其說(shuō)需要“藝術(shù)”，毋寧說(shuō)我們需要思考“醫(yī)學(xué)的架構(gòu)”。畢竟，適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健要有一個(gè)目標(biāo)明確的架構(gòu)。這個(gè)目標(biāo)就是改善患者的健康。構(gòu)建此架構(gòu)需要有品位。

與此同時(shí)，對(duì)效用和法規(guī)遵從性的執(zhí)著關(guān)注，造成了當(dāng)代醫(yī)學(xué)的許多突出問(wèn)題：僵化而互相矛盾的臨床指南越來(lái)越多，“笨拙”的臨床應(yīng)用一個(gè)接一個(gè)地誕生，本該成為利器的電子病歷系統(tǒng)卻常常被視為障礙。這些發(fā)明創(chuàng)新在引入時(shí)，都承諾將為醫(yī)學(xué)提供新的證據(jù)基礎(chǔ)，但卻沒(méi)有考慮到我們醫(yī)療界所長(zhǎng)期珍視的一些傳統(tǒng)。當(dāng)今醫(yī)療實(shí)踐中的這種“聚焦”與“短視”的沖突，令人不禁想起野獸派建筑運(yùn)動(dòng)。

臨床指南興起之初，似乎抵御了環(huán)境中的危險(xiǎn)因素。但由于設(shè)計(jì)時(shí)的孤立化，過(guò)于專注“決策力”，他們很難融入到臨床環(huán)境中。

野獸派是曾經(jīng)風(fēng)靡全球的一種建筑風(fēng)格，在20世紀(jì)60年代和70年代達(dá)到頂峰，其后，這些外表前衛(wèi)的建筑迅速遭人唾棄，被視作丑陋的化身。野獸派在設(shè)計(jì)上毫不掩飾其功利主義，試圖讓建筑的元素簡(jiǎn)單明了，突出的不是精巧，而是耐久性。這種建筑的風(fēng)格與功能一樣單調(diào)，主要由水泥和簡(jiǎn)單的幾何圖形構(gòu)成。當(dāng)時(shí)用更雅致的結(jié)構(gòu)，可能也會(huì)實(shí)現(xiàn)同樣的功能。這種如此專注于實(shí)用的風(fēng)格，無(wú)異于自掘墳?zāi)梗蛊溆脩舾械讲贿m和冷漠。盡管如今這種風(fēng)格不受歡迎，但礙于重建可能帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，許多野獸派建筑的“豐碑”仍然矗立于政府和大學(xué)中。

注重效用

將野獸派的建筑風(fēng)格與現(xiàn)代醫(yī)療的目的相類比，再恰當(dāng)不過(guò)。在大力反對(duì)“醫(yī)學(xué)藝術(shù)”的過(guò)程中，我們特別強(qiáng)調(diào)效用。如今，只有可改善健康結(jié)局的干預(yù)措施才能被醫(yī)師采用，僅此而已，再無(wú)他。這種新功利主義思想把證據(jù)當(dāng)作原料，醫(yī)院和診所借此原料構(gòu)建出堅(jiān)固的庇護(hù)所，幫助人們抵御疾病侵?jǐn)_。我認(rèn)為野獸派醫(yī)學(xué)“太急功近利，以至于為自己設(shè)置了道道藩籬，反而束縛了自身的發(fā)展”。

臨床指南是野獸派思想在醫(yī)學(xué)上的一種體現(xiàn)。臨床指南的激增有望使研究文獻(xiàn)實(shí)現(xiàn)“操作化”，將其從智力勞動(dòng)，轉(zhuǎn)變?yōu)榇植诓黄降募讱ぃＷo(hù)脆弱的醫(yī)生。多樣的態(tài)勢(shì)經(jīng)過(guò)扭曲，變成了具有普遍意義的、針對(duì)不同情況的統(tǒng)一指南。就像幾何形狀的混凝土板一樣，臨床指南興起之初，似乎抵御了環(huán)境中的危險(xiǎn)因素。但由于設(shè)計(jì)時(shí)的孤立化，過(guò)于專注“決策力”，他們很難融入到臨床環(huán)境中。

例如，我們都聽(tīng)過(guò)不當(dāng)使用膿毒癥指南或卒中指南，引發(fā)荒謬結(jié)局，甚至引發(fā)危險(xiǎn)的故事。為了達(dá)到快速治療目標(biāo)，加上自動(dòng)化醫(yī)囑的便利和對(duì)測(cè)量結(jié)果的過(guò)度依賴，醫(yī)生有可能給肺水腫（而非肺炎）患者大劑量補(bǔ)液。如果醫(yī)療體系能像強(qiáng)調(diào)“從就醫(yī)到臨床”的時(shí)間一樣強(qiáng)調(diào)“從就醫(yī)到給藥”的時(shí)間，就可以在“卒中預(yù)警”期間為其給溶栓藥，其結(jié)果可能就只是轉(zhuǎn)換性障礙。

“床邊照護(hù)”已經(jīng)成為“野獸派”醫(yī)學(xué)的另一個(gè)戰(zhàn)場(chǎng)。學(xué)者和企業(yè)家都相信床邊的應(yīng)用程序、方程式和啟發(fā)式算法可以幫助醫(yī)生減輕重?fù)?dān)。PHQ9抑郁癥篩查問(wèn)卷是這種野獸派醫(yī)學(xué)的標(biāo)志性體現(xiàn)之一。有了它，我們就可以發(fā)放問(wèn)卷，讓患者填寫，而不是跟患者交談、詢問(wèn)其感受，工作一下子變得簡(jiǎn)單起來(lái)。我懷疑PHQ9量表里的數(shù)字和表格，將來(lái)在醫(yī)學(xué)上會(huì)看起來(lái)很奇怪，就像在今天的許多社區(qū)中，灰色突出的幾何形狀如此突兀那樣。任務(wù)明確的應(yīng)用軟件可能是連接癥狀和治療的最快路徑，但要提高患者的理解、舒適度和自我效能，僅僅依靠如此簡(jiǎn)單粗暴的工具是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。

或許，醫(yī)學(xué)界最醒目的野獸派標(biāo)志是電子病歷系統(tǒng)。全球有許多笨拙的電子病歷系統(tǒng)，2億美國(guó)人主要使用的系統(tǒng)是Epic，這是美國(guó)最大的標(biāo)志之一。

Epic通過(guò)不斷追求實(shí)用性和合規(guī)性，實(shí)現(xiàn)了該軟件的普及和繁榮發(fā)展。每當(dāng)醫(yī)療保健在文書記錄上面臨困境時(shí)，Epic都可以伸出援手。從記錄患者的血壓到報(bào)告患者的尸檢結(jié)果，Epic可以都做到，把可以作為證據(jù)的患者的生活/生命細(xì)節(jié)都記錄在這個(gè)龐大的軟件中。Epic可以與我們現(xiàn)有的基礎(chǔ)設(shè)施相連，但卻不能提供愉快的用戶體驗(yàn)。如果要在建筑方面找個(gè)對(duì)等物的話，那就相當(dāng)于規(guī)模宏大但功能失調(diào)的巴西首都巴西利亞市。

醫(yī)生因工作繁重而精疲力竭。他們?cè)诋?dāng)代醫(yī)學(xué)監(jiān)管嚴(yán)密的條件下，花費(fèi)的時(shí)間越來(lái)越多。好在有了Epic出手相助。我們不僅要做的工作更多，要記錄下來(lái)的也變多了。這些工作產(chǎn)生的原因很多，例如，報(bào)銷依賴記錄。“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療”需要更多的篩選淘汰測(cè)試。在某項(xiàng)臨床試驗(yàn)或案例研究證據(jù)的支持下，善意的管理者和公共衛(wèi)生研究人員會(huì)“敦促”我們做“正確的事情”。但給個(gè)體患者帶來(lái)的益處并不總是明顯。

野獸派藝術(shù)的教訓(xùn)

我并無(wú)意挖苦誰(shuí)。我喜歡野獸派的建筑，他們堅(jiān)固、強(qiáng)大、可靠。令人喜愛(ài)的是，隨著時(shí)間的流逝，這些建筑會(huì)像人一樣年老色衰，出現(xiàn)裂縫，承接新的功用。

但我們也必須承認(rèn)野獸派建筑的缺陷。這些建筑可能會(huì)成為其流行的阻礙。在由混凝土制成的墻上掛一幅畫或重新粉刷墻壁并不能產(chǎn)生直觀的體驗(yàn)。加熱和冷卻這些建筑可能需要一些靈巧的物理學(xué)方法。

作為醫(yī)生，如果我們將成為提供有用且可靠照護(hù)的建筑師，我們應(yīng)該從這一運(yùn)動(dòng)中吸取教訓(xùn)。我們的醫(yī)療體系絕不能是孤立的，這些體系不能僅僅用“遵循證據(jù)”或“標(biāo)準(zhǔn)化”來(lái)定義自己。正如Epic所表明的，無(wú)論我們的工具多么完備，它們都不會(huì)成為我們的避難所。在今天的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，許多儀器、規(guī)章和實(shí)踐都是為了向自己致敬而建立的紀(jì)念碑。

與此同時(shí)，我們也可以向野獸派學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)他們對(duì)不必要的裝飾的忽視。醫(yī)療和建筑一樣，光彩奪目的裝飾都會(huì)令人眼花繚亂。高分辨率成像、精準(zhǔn)基因組學(xué)和嚴(yán)格的篩查方案是否真的能改善患者的健康？我們應(yīng)該反思。

醫(yī)學(xué)既不是一個(gè)按規(guī)劃發(fā)展的社區(qū)，也不是處處聳立著紀(jì)念碑的城市。我認(rèn)為，在診所或醫(yī)院的混亂之中，一定有規(guī)律可循。循證醫(yī)學(xué)的好處在于，它可以孤立地觀察一項(xiàng)干預(yù)措施，使我們有望闡明一個(gè)普適的原則。但是，醫(yī)學(xué)中的許多解決方案都是自然而然地出現(xiàn)的，而非人為設(shè)計(jì)的，是個(gè)體化的，而不是普適的。患者臉上寬慰的表情、醫(yī)者的幸福感永遠(yuǎn)不會(huì)僅僅被一項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)所影響。如果無(wú)法確定究竟怎樣才算是良好的治療結(jié)局，那么醫(yī)學(xué)的架構(gòu)和工具也不能“一刀切”。

我們來(lái)想象一下后現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)架構(gòu)可能是什么樣的。城市活動(dòng)家簡(jiǎn)·雅各布斯（Jane Jacobs）在其書中描述了著名的“街頭之眼”：忠誠(chéng)的居民們維護(hù)鄰里的安全，使環(huán)境宜居。在醫(yī)學(xué)上，我們的“街頭之眼”是患者，他們生來(lái)就知道自己所看重的是什么。循證醫(yī)學(xué)是一種很好的原料，不能丟棄。但我確信，循證醫(yī)學(xué)的理想國(guó)度看起來(lái)不應(yīng)該像如今的這樣。