以縣域醫院排名助推醫院綜合實力提升

文/ 丁凡 門韻 姚紅梅 左煌 王健生

在國家大力推進縣級公立醫院改革，提升縣級醫院管理水平和醫療服務能力的基礎上，對縣域二級綜合醫院綜合實力及醫療服務能力進行排名是順應時代的產物。

縣域二級綜合醫院是醫療衛生服務系統中的中堅力量，是分級診療框架中的基石。加強縣級醫院醫療服務能力，把常見病、多發病和穩定性疾病留在基層一直是我國醫藥衛生體制改革的初衷與目標。隨著醫改深入和加強基層醫療衛生機構服務能力政策的落實，縣域二級醫院尤其是縣級綜合醫院發展迅速，規模不斷擴大，?？圃O備逐漸齊全?？蒲挟a出是醫院醫療服務能力和水平提升的支撐，但目前縣域二級醫院的科研力量仍然薄弱，醫療技術水平仍然落后，醫療服務能力仍然相對較低。

而了解與掌握縣域二級醫院綜合能力及醫療服務能力水平，是加強縣級醫院建設的必要過程。通過對縣域二級公立醫院排名不但能夠有效推進縣域二級醫院的發展，還能夠促進地區醫療資源的有效配置，使更多患者受益，具有良好的社會效益。在國家大力推進縣級醫院改革，促進醫療服務能力提升的基礎上，對縣域二級綜合醫院綜合實力及醫療服務能力進行排名是順應時代的產物。

現有醫院評價體系優劣勢之解析

衛生行政部門主導的醫院能力評價主要以是否通過標準來衡量，以醫療品質和醫療服務績效作為評審的重點，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”設置評審指標。國內科研機構與民間研究機構主要以排名的形式反映醫院服務能力，評估選取的指標更多樣。

目前，主導我國醫院服務能力評價的機構主要有三類：第一類是衛生行政部門，采取以醫院等級評審為主的方式進行評價；第二類是國內科研機構，包括復旦大學醫院管理研究所、四川大學中國公立醫院社會貢獻度研究所、中國醫學科學院醫學信息研究所、北京大學醫學部國家醫療數據中心等機構；第三類是民間研究機構，包括醫信天下、香港艾力彼等。

復旦大學醫院管理研究所發布的中國醫院排行榜是中國首個醫院排行榜，是目前國內最具權威的醫院排行榜，逐步得到了業內人士的廣泛認可。該排行榜借鑒了“美國醫院排行榜”的方法，但限于數據的可及性和真實性，主觀評價指標占了較大權重，缺乏醫療質量、醫療安全等客觀指標，也沒有考慮醫院服務和產出的效率問題。基于同行專家評議的?？坡曌u評估具有較強的主觀性和一定的滯后性，且忽略了普通醫生和患者的評價。

北大的中國最佳臨床學科評估排行榜建立了基于醫療大數據的中國臨床學科評估體系。首次將醫療服務客觀數據與同行評議主觀數據實行有機結合，對學科從臨床技術水準到學科管理提供全面綜合評估，通過大數據技術使用，其結果是目前最能反映學科真實現狀的。但僅2015年發布過一次19個?？频?5家最佳醫院。

中國醫學科學院的中國醫院科技量值排行榜的相關數據均來自國家級醫學信息研究中心，通過對醫院的科技產出、科技條件及學術成果和人才影響力進行綜合評價后再排名，該評價結果可幫助醫院管理者找出所在醫院科研水平在全國的相對位置以及發展趨勢，但缺乏對醫院臨床服務能力的綜合評價。

香港艾力彼的中國醫院競爭力排行榜以客觀數據指標評選為主，選用數據量化的指標和高透明度的評審方式來確保排名結果的公正性和準確性。“第三方醫院分層評價體系”能夠有助于分級診療的推進。但是以運營規模、醫療技術和經濟運行作為排行榜的主要維度，關注的是醫院結構質量、過程質量，對包括醫療安全、醫療費用的可負擔性等在內的醫療結果質量關注較少。經濟運行指標中的“常住人口”和“人均GDP”選取不科學，這兩個指標是醫院運行以外的指標，不能客觀、公正地評價醫院運行。排行榜的價值取向是以醫院的立場來確定評價維度，沒有充分體現“以患者為中心”的評價理念。同時，香港艾力彼也是國內最早探索縣級醫院排名的機構，每年發布全國縣級醫院100強在內的多個排名，香港艾力彼縣級醫院排名是在全國范圍內進行的，能夠對全國范圍內縣級醫院實力的了解起到參考作用，但對了解掌握縣域內醫療衛生機構服務能力參考意義較弱。

醫信天下的中國醫院影響力排行榜是應用醫學大數據技術，通過第三方評價展示醫院醫學水平和展示每一位醫生的醫術、醫德、服務水平。但該排行榜在排行方法論上只解釋了粗略的排行思路，過于強調學術科研成果。缺少醫療質量、醫療安全指標，專家評估存在主觀性和片面性，沒有醫療服務投入及產出的效率指標，沒有體現“以患者為中心”，等等。

通過對以上現有醫院評價體系的優劣勢進行分析得出，省內縣級公立醫院排名，所選擇的縣級公立醫院同處一個省內，地域、經濟環境、自然環境相對封閉，受經濟、自然環境影響產生的差異較小，可比性較大。因此，省內縣級醫院排名更具客觀性，同時對了解縣域醫療衛生服務能力具有實際參考意義。

省內縣級醫院排名更具客觀性，同時對了解縣域醫療衛生服務能力具有實際參考意義。

此外，醫院之間的相互比較在一定程度上可以促進醫院改善和提高自身質量，高于預期或者等于預期排名的醫院會繼續努力提升自己的醫療質量與綜合實力，形成前進的動力；低于預期排名的醫院可藉此進行自我反省、重新定位，通過多種舉措更加努力提升醫院的醫療質量和競爭力。另一方面，省內二級醫院排名能夠為省內基層患者就醫提供指導，同時能夠使政府更好地了解省內基層醫院的實力分布與差距，為政府決策提供依據，降低政府管理成本，促進省內醫療資源的優化配置以及分級診療制度的落實。

陜西二級綜合醫院排名順勢而為

為了解陜西省內二級醫療機構服務能力水平及建設成效，西安交通大學第一附屬醫院學科建設辦（以下簡稱“西安交大一附院學科辦”）按照“緊靠醫療衛生政策、提高醫療服務質量”的要求，本著“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針，開展了第一輪陜西省公立二級醫院綜合能力評估工作，發布了陜西省縣域二級綜合醫院排行榜，107個縣區220家醫院參評（134家綜合醫院和86家中醫醫院）。

首先，為確保評估結果的科學、客觀、公正，我們通過多種渠道獲取數據，以確保數據的真實性。西安交大一附院學科辦主任王健生教授自1998年起開始基層義診，20年來利用周末、節假日在陜西89個縣開展義診，對陜西省基層醫療服務能力水平有充分認識與了解，同時積累了大量寶貴的基層醫院基礎數據。評價采納的數據一方面來自王健生教授團隊的積累，另一方面陜西省衛生行政部門、行業協會，以及省內專家通過多種渠道、多種來源對獲得的公開數據進行核實與印證，增加評估結果的準確性、客觀性。

其中，醫院聲譽相關數據由省級學會各學科主任委員、省級大型三甲醫院專家和相關衛生管理部門專家投票所得；科研學術相關數據由西安交大一附院學科辦工作人員通過web of science、中國科學引文數據庫、中國知網等公共數據庫查詢所得；醫療質量數據通過省衛生健康委公開數據庫、王健生教授團隊積累以及各醫院院長或醫療質量管理負責人等獲得。評估選取的數據截至2016年12月31日。

其次，評價醫療服務能力需要一套科學、合理的評價指標體系，陜西省二級醫院排行榜在參考復旦大學醫院管理研究所專家主觀評價模式的基礎上，增加科研學術、醫療質量等客觀指標，以客觀數據評價為主，專家主觀評價為輔。評價體系包括醫院聲譽、科研學術、醫療質量3個一級指標，10個二級指標。醫院聲譽采用專家主觀評價模式，科研學術及醫療質量通過對客觀數據統計分析后進行評價。主客觀相結合的評價模式以及數據的客觀性保障了評估結果的公平客觀（表1）。

此次陜西省二級綜合醫院評估選取陜西省內所有二級綜合醫院（包括中醫醫院），根據條件篩選與數據獲得情況，剔除床位數過少、醫療質量數據不全的醫院，最終參與調研的279家二級醫院中共有220家參評，參評率為78.85%（表2）。

此次陜西省二級綜合醫院排名，參評醫院覆蓋了陜西省內的絕大多數醫院，全面展示了陜西省內醫療資源分布與各地區醫療服務能力水平。排名結果，一方面為基層群眾提供就醫選擇，另一方面可以促進分級診療，同時可對參評醫院的自身定位與后期發展思路提供參考。

以本次陜西省二級綜合醫院排名前10名的醫院為例進行分析（表3）。首先，通過對所有參評醫院及排名前10的醫院3個一級指標平均得分、最高得分、最低得分的分析發現，排名前10的醫院3個一級指標得分及綜合得分均顯著高于所有參評醫院的平均值，10家醫院的醫院聲譽得分差異較小，科研學術得分與醫療質量得分差異較大。根據各項指標的平均值反映出排名前10的醫院，其影響力與聲譽基本得到省內專家認可，但包括排名前10的醫院在內的縣域二級醫院科研力量薄弱，醫療服務能力相對較弱。

其次，離散系數越小，表示離散程度越小，指標間的發展均衡程度越高。排名前10的醫院其醫院聲譽與醫療質量指標的離散系數低于所有參評醫院的離散系數，說明排名前10的醫院在醫院聲譽與醫療質量指標間的均衡程度高于所有參評醫院的平均水平；科研學術指標的離散系數高于所有參評醫院的離散系數，說明排名前10的醫院科研學術指標間的均衡程度低于所有參評醫院的平均水平。

表1 二級醫院醫療服務能力評價指標體系

表2 陜西省二級醫院排行榜參評醫院整體情況

再次，通過參評醫院與排名前10的醫院各項二級指標平均得分、最高得分、最低得分的對比分析發現，排名前10的醫院醫療質量各項二級指標得分并不一定高于其他參評醫院。排名前10的醫院除平均住院日外，其他各項二級指標的平均值基本明顯高于參評醫院平均值，其原因可能是排名前10的醫院收治的患者病情相對較重，并且承擔更多的疑難重癥的下轉康復治療，因此，平均住院日相對較長。

排名前10的醫院醫療質量指標的二級指標出院人次、實際開放總床日數的離散系數明顯低于所有參評醫院的離散系數，說明排名前10的醫院在出院人次、實際開放總床日數這兩個二級指標間的均衡程度明顯高于所有參評醫院的平均水平；二級指標門急診人次、出院患者手術例次、實有床位數、病床使用率、平均住院日的離散系數均與所有參評醫院的離散系數差距較小，說明排名前10的醫院在門急診人次、出院患者手術例次、實有床位數、病床使用率、平均住院日的均衡程度略高于所有參評醫院的平均水平。

通過對陜西省內十個市排名第一的醫院各項指標得分對比，不同地區的二級醫院在綜合實力、醫院聲譽、科研學術、醫療質量等方面均有較大差異。對其所在區域、經濟、人口調查發現，不同地區二級醫院排名結果與所在地區的社會資源、經濟、人口等密切相關。人口密度大、經濟環境好的地區具有更具優勢的醫療資源，醫療服務能力相對較強，而經濟環境較差、人口密度小的地區其醫療資源相對薄弱。

表3 排名前10 的二級綜合醫院一級指標得分情況

本研究發布的陜西省二級醫院排行榜，很好地彌補了這一空白，是了解區域內醫療服務能力水平與醫療資源分布的重要嘗試。省內縣域二級醫院綜合能力評估起步雖晚，但其重要性卻不言而喻。通過本研究的評價指標能夠充分了解陜西省內二級綜合醫院的綜合實力及醫療服務能力現狀，排名結果能夠激勵縣域二級醫院提高醫療質量，加強科研隊伍的建設。排名結果是在廣泛調研的基礎上得到的，同時可以作為相關政府部門的決策依據，使醫療資源得到合理配置，也為分級診療的落實提供助力。對于參評醫院，可根據評估結果及評價指標有針對性地彌補不足，制定建設方案，強長板、補短板，同時可將評價指標體系作為自身能力考核的參考。