DRGs促變民營醫院財務與運營管理

文/馬永莉 錢慶文

來自北京一家非公三級綜合醫院的經驗：采用責任中心制度，開展全成本核算，融合醫院財務會計和管理會計職能，可有效化改革挑戰為發展機遇。

DRGs（按病種付費）是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。DRGs有兩個主要特點：一是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等特點對相關疾病進行分組；二是醫療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費付賬，而是按病人所屬的疾病相關分組付賬。從財務角度看，把控制醫療費用的任務移轉給醫院及醫師，醫院要有結余就要以低于固定價格的費用來提供醫療服務。DRGs在美國已歷經六代發展演變，且已成為醫院內外醫療質量管理的工具。

DRGs 支付將對民營醫院帶來深刻影響

在我國，目前DRGs的試點工作大都在公立醫院推行，但是由于近幾年中國的民營醫院經歷了數十載的發展，近年來機構數量每年以17%左右的速度增長，數目總量已超公立醫院。

2018年11月，北京市發展和改革委員會、北京市人力資源和社會保障局、北京市衛生健康委員會三部門發布《關于開展按疾病相關分組收付費數據模擬運行的通知》,此次試點模擬DRGs改革就已涉及部分民營醫院。

結合理論學習以及日常在醫療集團旗下醫院的管理經驗，國家推行支付體系改革，加劇了醫療行業內醫院的競爭，不僅對公立醫院的成本管理提出了新要求，民營醫院主動迎接支付體系改革已成趨勢。北京一家民營醫院在實行DRGs付費方式一個月以來，分析了DRGs試點付費方式改革對醫院財務、科室發展、成本、藥品耗材等方面的影響，進而提出民營醫院發展及建設的應對策略及路徑，提供財務管理的新理念及新思路。本文將在闡述下述觀點的同時分享這家醫院的經驗。

民營醫院（除少數不依賴于醫保定點吸引患者的高端醫療服務模式醫院）業務收入中醫保、新農合等第三方支付所占的比重越來越大，由于DRGs支付制度改革對財務收支的影響能力、控制會越來越強，財務管理將首先迎戰改革壓力。

DRGs 支付改革增加的財務管理風險

醫保支付方式的不同所引發的財務管理風險不同。按服務項目支付（fee-for-service）時，醫院的財務風險最小；采用總額預付方式(global budget)時，醫院的財務風險達到最大。定點的民營醫院作為醫療服務的提供方，DRGs支付改革后，因資金回收呈不確定性，造成財務管理的風險也隨之增加。從公立醫院改革看，金華市中心醫院在改革時有2/3的病組出現了超支。

以北京市這家民營醫院為例，實施DRGs模擬運行一個月來，對醫院影響巨大，有近1/4的臨床科室受損，其中某病種虧損嚴重達89.3%。醫院收入大概40%～60%來源于醫保患者，非醫保收入來源主要為外地醫保、北京當地自費、異地自費，實施DRGs定額支付標準是病種盈虧的臨界點，當醫院年度實際發生的醫藥費用總額大于年度預定總額時，超支的費用由醫院自己買單；只有當醫院實際發生的醫藥費用總額小于預定總額時，醫院才有結余收入。

DRGs 支付改革對收入管理提出新要求

民營醫院在市場競爭中，沒有政府的補貼，醫院生存與發展的壓力較公立醫院更大，DRGs改革下，為尋求盈利空間，醫院必須主動降低醫療服務成本和病種成本，注重醫院住院與門診的收入管理。在國家推行“醫藥分開”政策后，從對北京市某非公立三級綜合醫院分析來看，住院總收入上升，主要原因是住院人次增多，而藥費和材料費仍為住院收入占比最大的兩部分。“藥品零加成”以后，藥收入占比在各類醫院較之前均呈下降趨勢。以北京市這家民營醫院為例：2017年4月8日啟動的綜合價格改革，至2018年11月引起醫院科室收入情況的變化如下：1)醫事服務費收入增加約36%；2)輔助檢查類：CT、核查等收入減少范圍為29%～53%；3)床位、治療等增加307%；4)醫改前盈利，但醫改后虧損的臨床科室有6個。

由此可見，民營醫院發展要想更具競爭力，必須通過增加核心業務服務量來提高住院收入，不再依賴藥費與檢查費用。

提升服務質量，控制成本難度再增加

DRGs支付下，要求減少對患者治療時間的延長及治療費用，同時激勵民營醫院提高服務質量的前提下降低藥品、耗材成本，進一步降低運營成本，采取合理手段提高經濟效益，如增加病種盈利。民營醫院的各個部門均要加強自身財務管理，做好成本管控及資金分配。藥品、檢查收入會有一定程度的縮水，甚至在某種意義上會變成醫療服務的成本。

以北京市這家民營醫院為例，要調整藥耗成本為主的科室（藥耗成本占50%以上），人力成本要控制在20%左右，才有可能盈利，如肝膽、檢驗科；人力成本為主的科室，藥耗成本控制在20%以下，盈利性較強，如產科、口腔；設備折舊成本為主的科室，要提高設備使用率，才能實現盈利，如放療科。因此，民營醫院應盡早開展以提高醫療質量、控制成本為核心的精細化管理，通過成本控制尋求新的獲利模式，改變既往的財務管理方式。

民營醫院經營管理模式迎變

基于以上幾方面的困難與挑戰，民營醫院經營的模式會從“規模擴張”向“質量效益型”轉變。醫院管理者須主動重視內涵建設，提高服務質量，達到醫院管理轉型及內涵提升；加強醫療質量、關注臨床路徑應用、合理使用藥品及耗材（特別是高價藥和高值耗材）降低醫療成本；提高診療和照護水平，推動建設醫療質量、服務質量、成本核算和信息化等項目的發展。

民營醫院在發展過程中市場口碑、專業發展等不如公立醫院的情況時有發生，DRGs支付方式下，將各醫院同行之間開展績效評價和加強內部管理成為可能，一定程度上解決了信息不對稱的問題。對每一家醫院來說，率先降低費用受益，互相都降價成為最優選擇，最終導致新的均衡落在醫院之間的競爭上。通過DRGs工具，實現病種的科學分組，統一了對不同醫院的考核、管理及結算標準，現有不同地區、不同級別、不同醫院、不同科室之間的評價指標具有可比性。未來民營醫院的發展受到更大的挑戰，學科及專業領域的細分、與公立醫院形成差異化發展成為關鍵策略。

民營醫院財務管理應對DRGs 支付的策略

民營醫院要順應時代要求，醫院管理者及各學科帶頭人都要加強學習、持續更新理念。對于財務管理部門的人員，要主動學習DGRs支付知識，對醫院經濟環節積極采取管控。將工作重心向關注過程與結果轉移，提高醫院運營分析的能力，為醫院經營管理和決策提供數據分析及支持。北京市這家民營醫院在管理策略方面，總結出聚焦（盈利或減虧）科室發展、成立DRG支付改革應對專項工作組、加大市場拓展、發展高端醫療服務、拓展多元化收入、降低人力成本、加強收治及床位管理（含有私人醫保病人的住院）、開展成本專項管控等多項舉措。

建立責任中心制度，開展全成本核算

基于國內試點醫院實踐證明，應用DRGs支付方式能在提高醫院醫療質量的基礎上，提高運行效率。財務收益風險的大小與醫院內部作業流程與質量管理水平的高低密切相關。醫院必須針對影響該科室收益和成本的因素進行有效的管理，以擴大利潤空間。

大型綜合性民營醫院將首先在支付改革試點中迎接挑戰。

以北京市這家民營醫院為例，對于醫技科室成本投入、資源配置及運行效率進行監管與控制：例如以設備投資回報率核算為基礎的設備購置原則：所有新增設備必須進行經濟效益評估，一般要求投資回收期在3年，不超過5年；對大型設備使用率進行監測、科室百萬元設備要進行產值分析；對于重資產科室，一方面要積極開展對外業務與合作，提高設備利用率，如檢驗科、消毒供應中心等，另一方面要積極拓展市場，如放療、核醫學科。采用責任中心制度，開展全成本核算，通過財務管控的方式來彌補傳統會計和成本制度在管理上的欠缺，達到全面提升醫院績效的目的。

融合醫院財務會計和管理會計職能

在DRGs支付下，會計工作中要全面滲透管理思維。由報賬型、核算型的財務會計向分析過去、控制現在、籌劃未來的醫院管理會計的角色轉變。學會對財務會計所提供的資料作進一步的補充、修改和延伸，為管理和決策提供支持。有意識地提醒或培養內部各層級人員增收節支的工作習慣，參與醫院的經營管理，提高經濟效益。

推廣及應用臨床路徑，增強協商與談判

循證醫學支持下的臨床路徑診療方法，可以避免和減少“無效環節”，促進平均住院日進一步縮短，對醫療效率的提高有一定的幫助。民營醫院需要在有限的醫療資源情況下、保障醫療安全的前提下，縮短平均住院日、加快床位周轉，提高效率，提升醫院的經濟效益與社會效益；另一方面，對于某些DRGs病種出現爭議時，醫院要就差異的部分或藥品、耗材使用的“必要性”“合理性”進行分析，增加與醫保監管部門的協商談判能力。

加強信息系統建設

無論是疾病診斷在DRGs分組中的正確編碼、臨床路徑的合理制定與優化，還是成本核算的精細化管理、成本核算體系的建立，前提都需要建立良好的信息技術。在DRGs支付改革下，醫院須重視加強信息系統建設，建立物資、資金、信息整合統一的信息化平臺，以實現信息資源的高度集成與共享，提高醫院綜合運營、精細化管理水平。

利用DRGs 管理工具推進精細化管理

醫院財務管理可以通過主動將DRGs應用于績效管理，把DRGs、CMI等指標融入員工績效考核指標，從而實現保障質量、縮短平均住院日、增加門診量、增加疑難重癥患者收治率等管理目標。另外，通過引入HRP系統，開展項目、病種成本核算，從而優化病種成本管理。借助績效分配方案的改革，促進人、財、物的合理使用，采用部分設備共管、共用等措施，從而有效管控間接醫療成本。

采用結構式評價法評價各臨床科室

DRGs患者分類體系使得各項醫院管理者關注的績效評價指標都具備了可比性。基于DRGs的質量指標評價是對相同學科、病情相似、診斷方式相似的同類病例進行評價，因此評價的同質性更強、說服力也更強，能反映出真實的科室管理水平、技術水平和人才團隊的整體能力。因此，由這些DRGs產生的各項醫療質量指標不僅可用于院外橫向同行機構間的比較，還可用于院內縱向科室、病區、主診組、醫師個人治療情況的比較。采用結構式評價法，使各臨床科室得到自己的量化考核分值。可以用作同科室之間的比較，同時也解決了不同科室之間的醫療服務能力和質量的比較。醫院管理發現成本效果好的專科，為醫院規劃建設提供依據。

發揮醫院集團化經營優勢

增強醫院品牌吸引力，增加市場份額；統一采購，獲得低價優勢；通過集團化管理，降低運營成本；資源配置與利用：盤活存量，人才、物資、技術、設備、醫技平臺、集團內部醫院互聯網建設等資源共享、優質資源輸出，規劃增量；有序競爭發展，優勢互補，錯位發展。