從臺灣經驗看醫患共同決策

文/楊斐 孔英

SDM 的推廣，使民眾能夠透過醫療人員提供的實證信息及引導，積極參與醫療過程，降低不知情的感受，進而促進醫患關系的和諧。

患者不信任醫生，醫生幸福感缺失，暴力傷醫事件不斷。影響醫患關系的因素紛繁復雜，除了醫療資源分配、醫療服務價格和醫患信息不對稱外，醫患共同決策（Shared Decision Making，SDM）也是不容忽視的。

醫患共同決策（SDM）一詞最早出現在1982年美國以患者為中心照護的共同福祉計劃中，目的是促進醫患間的相互尊重與溝通。

為了推動醫院實現“鼓勵民眾及家屬參與病人安全工作”的病人安全目標，臺灣于2016年開始推行SDM。SDM的推廣，使民眾能夠透過醫療人員提供的實證信息及引導，積極參與醫療過程，降低不知情的感受，進而促進了醫患關系的和諧，提升了醫療品質與病人安全。現將臺灣經驗分享如下，以期SDM在大陸逐漸落地，為醫患關系的改善貢獻力量。

打造SDM 數字平臺

為了促進醫療機構間的學習交流、資料共享，SDM的主辦方醫策會建立了數字化的“醫患共同決策平臺”，計劃并實施了“醫療機構實踐運動”。“實踐運動”號召醫療機構將醫患共同決策模式應用于臨床。運動的主體是由醫療機構為單位組成的團隊，成員包括醫療機構管理階層、臨床人員（醫生、護士等）、參與相關主題的病人及家屬。實施的步驟包括選定主題、依據主題制定院內臨床作業流程、臨床實踐運用SDM。

首先，選定主題。醫策會每年的“實踐運動”會指定一些選題，這些選題主要從以下大類中選擇：肌肉骨骼系統，消化系統，呼吸系統，泌尿生殖系統，內分泌、營養與代謝，循環系統，神經系統及感覺器官，皮膚系統與皮下組織，精神與行為，腫瘤，妊娠、生產與產褥期，先天性畸形、變形與染色體異常，例如“我有心絞痛，需不需要接受心導管檢查/治療”“長期呼吸器使用患者要不要接受氣管造口術”“我有心房顫動，應該服用抗凝血及預防中風嗎”，等等。同時，醫策會在數字平臺上開發了指定的公共版決策輔助工具，醫院可以利用公共版輔助工具，選擇給定的主題在醫院內部推廣，也可以自己開發輔助工具或者選擇主題。

其次，依據主題制定院內臨床作業流程。醫院內部的作業流程包括：建立團隊并制定人員分工；制定醫患共同決策輔助工具（Patient Decision Aids，PDAs）的使用流程及分工；記錄并觀察實施過程；針對SDM在臨床使用中的困境找到改善方案；對實踐成果做匯報。

再次，臨床實踐運用SDM。SDM團隊號召患者及家屬參與到醫患共同決策中，著重提高民眾的健康意識，包括對健康相關信息的獲得、理解、評估，以及提高健康管理能力和動力。醫院可利用宣教視頻、傳單、網頁工具等多元化的宣教方式向患者普及SDM的概念，并協助其作出醫療決策。醫院領導層要重視SDM的推廣，在重要會議上傳達SDM的推廣和運行策略，培訓臨床人員，幫助其在院內推廣SDM。同時，醫院內放置SDM宣傳手冊，電視中播放宣傳片，并考慮開展病友會活動、社區宣傳等。收集成效評估問卷，包括民眾健康識能和成效評估，并對醫療人員在推廣SDM后進行成效評估。

醫策會將實踐成果上傳到決策平臺讓各家醫院學習，并成立培訓小組，提供SDM培訓教材、PDAs使用工作坊，還提供到院培訓服務。實踐活動結束后，醫策會組織專家對各醫院的SDM實踐活動進行評審，并對優秀的案例進行獎勵，舉辦標桿學習研討會，請獲獎的實踐團隊分享SDM推行經驗，并發表成果。

圖 1 PDAs 的決策步驟

圖2 PDAs 設計質量評審重點

展開PDAs 競賽

決策輔助工具（PDAs）是專門為患者設計的，協助患者了解疾病、臨床進程、治療選擇及其意義，結合患者的偏好和期待，利用圖形化的說明及互動式的工具，根據最新的實證醫學證據，用患者能夠理解的方式來說明，幫助醫生和患者共同作出醫療決策。決策輔助工具可以促進醫患溝通過程的標準化（圖1）。

豐富的PDAs應用于議題，更能持續提升SDM數字平臺上PDAs的品質，“醫患共同決策輔助工具競賽”因此展開。競賽由SDM數字平臺主導，著重于使用者的需求及實證醫學，并將競賽組別分為“全新作品組”和“更新作品組”，最終評出金銀銅獎，用來豐富數據平臺上的資料內容。

競賽分四個階段：第一階段，醫策會對參賽作品進行政審，符合PDAs檢核表的篩選標準后確認為通過資格審查；第二階段，醫策會將邀請醫療專業、實證醫學、民眾教育領域專家組成評審團進行評選，并遵守利益回避原則，秉持公正客觀的理念；最后，按照評分排序擇優錄取（圖2）。

另外，醫策會還規范了醫患共同決策輔助表的撰寫大綱及說明。

決策題目。決策題目須包含“對象”“臨床問題”和“選擇”。

前言。撰寫前言的目的是幫助病人認識現在面臨的問題，為什么他們需要參與決策，告知表格提供協助的內容有哪些，以引起民眾參與討論的動機。

適用對象/適用狀況。闡述PDAs的目標族群，如年齡、疾病嚴重程度等，力求具體，且有排除對象時應在此處說明。

疾病或健康議題簡介。簡單介紹疾病，包括不接受任何醫療措施的自然發展過程，如病程對健康的影響。

醫療選項介紹。闡明治療某種疾病的具體方案的數量，數量在2～4項為佳，若超過4項，則嘗試縮小目標族群。所列示的醫療服務符合上述的“適用對 象/適用狀況”中“合理”選項，可以視情況而定，列出自我健康管理的選項。如果列出“不治療”“不檢查”之類的選項，應當符合臨床合理性。如果是診斷篩檢之類的決策題目，要說明是否進行此項檢查的疾病發現幾率，檢查結果與后續步驟，以及作出此項檢查可能伴隨的后果。

患者目前比較想要選擇的方式。該步驟的目的是為經過簡單介紹后，初步探詢患者對選項的偏好，并列出合適的選項讓患者勾選。此處列式的選項要與“醫療選項介紹”中的項目一致，另外增加病人尚無法決定的選項，如“目前還不清楚”。

幫助患者做決定的四個步驟。第一步，選項比較；第二步，對醫療方式的考量；第三步，確認患者對上面提供的信息是否充分了解；第四步，最終確認患者的醫療方式（圖3）。

圖3 幫助患者做決定的四步

幫助患者了解更多資訊。提供可以幫助患者作出合適決定的參考網站或資源，也可以提供QR code供患者掃描。

對SDM 模式優化

為了了解患者及家屬在醫患共同決策過程中的需求，優化醫患共同決策運作模式，醫策會組織了“醫患共同決策優化活動”。活動邀請醫院運用“強化醫療機構對患者進行共同決策需求的了解”“促進引導功能與實務的連接”“發展激勵患者參與的策略”三大優化策略，對臨床應用SDM進行優化，優化后，將過程中所獲得的“患者及家屬參與醫療決策需求與建議”“推行SDM常見困境與問題”“解決方式或良好推行經驗”相關信息整合成為優化成果。醫策會組織專家評審優化結果，并對團隊成果（進度報告、成果報告、成效評估問卷）作出評價，給予相應的獎勵。

成果展示主要是由患者和臨床人員的意見反饋表得出來的。針對患者的調查問卷主要涉及該PDAs是否對患者作出醫療決定有幫助，是否對患者和醫生的溝通有幫助，使用PDAs前后的焦慮程度比較，以及患者的人口社會學資料及就診情況。針對醫生的調查問卷主要了解PDAs是否幫助醫生更充分了解患者的決定，是否促進溝通、醫患關系及患者的健康識能，PDAs的有效程度及醫生背景資料。

另外，“醫患共同決策相關素材征求活動”也是醫策會用來優化SDM的活動之一。為了鼓勵醫院及相關學會、協會針對居民健康署重要議題的推廣，申報參與活動的醫院組團隊須開發具有實證醫學基礎的PDAs或者相關素材，通過進度報告協助醫療院所開發符合標準的素材，供醫療院所使用。申報的醫院還須填寫研發計劃書。可提交針對大腸癌、子宮頸癌、兒童青春痘、戒煙、糖尿病、懷孕及生產相關的作品。要求每家醫院最多提供三項作品，并成立專家組評審，獎勵提供新素材的團隊。

SDM 成效顯著

臺灣通過各項活動的開展，取得了顯著的成績。截至2017年4月，臺灣共推出22個重點主題，征集結構化表格類決策輔助工具57件，制作4套影片類決策輔助工具。

在全臺灣484家醫院的243分調查問卷中了解到，推動SDM在醫院成功推動的主要原因是：53.9%的醫療人員認為SDM有助于提升醫患溝通水平，36.6%的醫療人員認為SDM有助于改善醫療照護結果，36.2%的醫療人員了解SDM。

針對77家醫院669份問卷中了解到，醫療人員對SDM是否能夠起到正面效果的正面回答率（同意及非常同意的比率）介于82.2%～86.2%之間，即醫療人員認為PDAs能對患者目前的疾病提供足夠的醫療選項，并可以促進醫患溝通。

在針對74家醫院3033份患者及其家屬的調查中發現，54.4%的患者在使用了PDAs后就醫的焦慮程度改善，民眾在使用輔助工具和醫療人員討論醫療決策之后的感受的所有題目的正向回答比例介于75.8%～79.4%之間。57.9%的患者獲得了重要的醫療知識，45.6%的患者更放心接受治療，40.4%的患者認為受到更多尊重，40.7%的患者在使用PDAs后才做好決定或改變決定。