不同ABO血型PCO/PCOS患者IVF助孕過程卵巢反應及臨床結局分析

石青青，王玢，劉景瑜，孔娜，陸菲菲，周建軍

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院生殖中心，南京 210008)

在進行輔助生殖技術(ART)治療的患者中，女性年齡、早卵泡期血清FSH水平、抑制素B、抗苗勒管激素(AMH)和基礎竇卵泡計數(AFC)是臨床實踐中評估卵巢儲備、預測卵巢刺激反應和體外受精(IVF)結局最常用的參數。除此之外多項研究表明腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-1、胰島素樣生長因子和腦源性神經營養因子等也可影響IVF結局[1-2]。ABO血型是一個非常穩定的遺傳標記，近年來部分研究開始探索ABO血型與不孕女性之間的關系，當前對于兩者之間關系的研究主要集中在卵巢儲備[3-5]、促排卵過程中卵巢反應[6-7]、卵巢過度刺激[8]、反復自然流產[9]等方面，但研究數量有限，可用的數據尚有爭議，至今未達成共識。ABO血型與卵巢高反應的多囊卵巢綜合征(PCOS)/PCO患者ART治療結局的關系尚未見報道。本研究的目的是評估不同ABO血型的PCO/PCOS患者IVF助孕卵巢反應及妊娠結局的關系，以期更好地指導臨床工作。

資料與方法

一、研究對象

收集2012年1月至2017年6月在我院生殖醫學中心首次行IVF-ET助孕的3 918位PCO/PCOS患者(共3 918個周期)為研究對象，回顧性分析所有患者的臨床資料及妊娠結局。納入標準：(1)患者年齡<40歲，超聲提示雙側卵巢竇卵泡數目均>12枚，呈多囊樣；PCOS根據Rotterdam(鹿特丹)診斷標準[3]診斷；(2)使用的受精方法為IVF；(3)采用標準垂體長方案降調節。排除標準：(1)受精失敗、胚胎發育停滯等無胚胎可用于移植者；(2)行卵胞漿內單精子注射(ICSI)者；(3)伴有其他合并癥，如子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、粘膜下肌瘤等。

將納入患者按照ABO血型不同分為O型、A型、B型、AB型4組，其中O型1 182例、A型1 235例、B型1 105例、AB型394例。

二、研究方法

1.IVF-ET：所有納入患者均采用長方案降調節，即黃體中期給予醋酸曲譜瑞林(達必佳，輝凌，德國)進行垂體降調節，根據患者基礎FSH水平、年齡、體重指數(BMI)以及降調節后卵泡發育情況等綜合評估，適時皮下注射適量的重組人促卵泡激素(果納芬，雪蘭諾，瑞士)，起始劑量在112.5～300.0 U之間，并適時添加尿促性素(樂寶得，珠海麗珠醫藥)。當超聲監測主導卵泡直徑達到18 mm時，皮下注射艾澤(默克雪蘭諾，德國)250 U或肌肉注射HCG 10 000 U(珠海麗珠醫藥)進行扳機[10]。34.5～36 h后經超聲引導下穿刺取卵。將獲取的卵冠丘顆粒復合物置于IVF 30培養基(VitroIife，瑞典)中培養4～5 h，按每卵母細胞5 000～15 000條精子的比例予以授精，4～6 h后剔除周圍卵丘顆粒細胞，觀察受精狀況。將正常受精卵移至G1培養基(Vitrolife，瑞典)中培養3 d，按本中心胚胎評估標準，選擇1～2枚優質胚胎進行移植，剩余優質胚胎進行玻璃化冷凍。卵巢過度刺激綜合征(OHSS)高風險患者行全胚冷凍。

2.黃體支持：取卵結束后予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，英國；注冊證號H20140552)陰道內置，1支/d，或肌肉注射黃體酮注射液(浙江仙琚制藥，國藥準字H33020828)40 mg，2次/d。同時給予地屈孕酮片(達芙通，雅培，荷蘭；注冊證號H20130110)口服，2次/d，2片/次，支持黃體功能，直到妊娠8～10周。

3.觀察指標：收集所有患者的基本病歷資料，包括年齡、BMI、不孕年限、基礎FSH、基礎E2水平、Gn總用量、Gn天數、扳機日E2、獲卵數、優質胚胎數、臨床妊娠率、種植率、早發型OHSS發生率、遲發型OHSS發生率、早期流產率、健康嬰兒出生率等。

評價標準：移植后14 d外周血檢測血清β-HCG>5 U/L為HCG陽性；臨床妊娠：移植5周后陰道超聲檢測見宮內孕囊及胎心。定期隨訪孕期情況及產科結局，直至分娩后1～2個月。OHSS按照發生時間不同分為兩類：(1)早發型OHSS：取卵術后9 d內發生的OHSS；(2)遲發型OHSS：取卵術9 d及9 d以后發生的OHSS[11-12]。又依據2016年美國生殖醫學協會提出的“中重度卵巢過度刺激綜合征的預防和治療的臨床指南”標準[13]，分為不同程度：(1)中度：中度腹部癥狀(包括腹脹、納差、輕度惡心及嘔吐)；卵巢增大，超聲證實存在腹水；實驗室指標：紅細胞壓積>41%，白細胞>15×106/ml；(2)重度：有輕到中度的腹部癥狀；臨床證實存在腹水；胸腔積液；呼吸困難；少尿或無尿；頑固性惡心和(或)嘔吐；實驗室指標：紅細胞壓積>55%，白細胞>25×106/ml，肌酐清除率<50 ml/min，肌酐>1.6 mg/dl，血鈉<135 mmol/L，血鉀>5 mmol/L，肝酶升高。

三、統計學分析

結 果

一、各組患者一般資料比較

4組患者的年齡、BMI、不孕年限、基礎FSH、基礎E2水平比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、各組患者促排卵相關指標比較

4組患者間HCG扳機日E2水平、優質胚胎數、Gn天數、Gn總用量比較均無顯著性差異(P>0.05)，A型血患者獲取的成熟卵母細胞數顯著高于其他3組(P<0.05)(表2)。

三、各組患者妊娠結局及并發癥發生情況比較

4組患者的臨床妊娠率、種植率、早期流產率、健康嬰兒出生率、遲發型OHSS發生率比較均無顯著性差異(P>0.05)。A型血患者早發型OHSS發生率顯著高于其他3組(P<0.05)(表3)。

表1 各組患者一般資料比較(±s)

表2 各組患者促排卵相關指標比較(±s)

注：與其他3組比較，*P<0.05

表3 各組患者妊娠結局及并發癥發生情況比較(%)

注：與其他3組比較，*P<0.05

討 論

ABO血型在輸血和器官移植領域的研究已經十分成熟，其基因位于9號染色體的長臂3區4帶，有3種主要的等位基因形式：A、B和O。H抗原是ABO血型抗原的必需前體。ABO基因編碼的糖苷轉移酶，催化將核苷酸的核糖轉移給H抗原，從而形成ABO血型抗原[14]。血型抗原不僅在紅血球上表達，也在胃腸器官、皮膚表面、卵巢上皮和卵巢囊腫等表達。此外，ABO血型抗原還與多種疾病相關。流行病學研究報道了ABO血型的類型與癌癥易感性相關，如胃癌患者中，A型血人群銅綠假單胞菌感染率明顯高于其他血型，O型血人群幽門螺桿菌感染率明顯高于其他血型，B型血人群沙門氏菌感染率明顯高于其他血型[15]。ABO血型和血栓形成風險之間存在一定的關系，其病理生理學基礎可能是由于較高濃度的血管性血友病因子(VWF)引起，但確切的機制還有待探索[16]。一些研究已經報道了ABO血型和婦科疾病之間的關聯，如子宮內膜異位癥、卵巢癌、子宮內膜癌、宮頸癌等[17-18]。在生殖領域，Behrman等[19]于1960年首次提出ABO血液不相容可能與不孕不育有關，從那時起，學者開始對ABO血型與卵巢儲備、輔助生育之間的關系進行研究。Binder等[20]于2008年首次報道了A型血和OHSS之間可能的關聯：A型血的患者由于生理狀態下VWF和因子VⅢ偏高，在卵巢刺激過程中更可能發生OHSS。但也有學者研究認為尚未能觀察到ABO血型和OHSS之間的類似關系[21]。Nejat等[22]提出O型血人群卵巢儲備功能降低(DOR)的發生率低。而Mu等[23]則發現在接受IVF治療的患者中，O型血患者更容易發生DOR，認為可能與A抗原相關的A轉移酶在卵母細胞應激和損耗中發揮重要作用有關。Lin等[24]研究發現具有B抗原的中國患者發生DOR風險更高，考慮這主要與受體或卵巢的基因突變相關。但是，隨后有研究報道ABO血型類型和卵巢儲備或卵巢反應無相關性[25]。目前，有關ABO血型和IVF周期結局之間的研究數量有限，可用的數據存在爭議，至今尚未達成共識。

本研究以卵巢高反應的PCO/PCOS不孕人群為研究對象，排除影響妊娠的合并癥及男方不育因素等干擾因素，對2012年1月至2017年6月于本中心進行IVF助孕的3 918個周期進行回顧性分析，4組患者的一般資料、HCG日E2、優質胚胎數、Gn天數、Gn總用量、遲發型OHSS發生率、臨床妊娠率、種植率、早期流產率、健康嬰兒出生率等比較均無顯著性差異(P>0.05)；僅A型血患者成熟卵母細胞數、早發型OHSS發生率較其他血型組顯著增高(P<0.05)。

OHSS是控制性卵巢刺激過程中潛在的危及生命的并發癥，由于血管內皮功能障礙，毛細血管通透性增加，導致液體進入組織間隙，引起腹水、胸水、甚至心包積液，血栓形成以及器官功能衰竭等。機體中多項細胞因子可影響血管通透性，包括血管內皮生長因子(VEGF)、內皮生長因子(EGF)、TNF-α、白細胞介素-2(IL-2)和IL-6等，其中VEGF似乎發揮最重要的作用。在OHSS患者的腹水和血清中均可觀察到VEGF水平明顯升高[26]。PCO合并高雄激素、極低的BMI以及在先前的刺激周期中發生過OHSS，被認為是獨立的危險因素[20]。本次研究針對高OHSS風險的PCO/PCOS人群，進一步細分早發型OHSS與遲發型OHSS，發現遲發型的OHSS與血型無明顯相關性，而A型血的患者早發型OHSS發生率明顯增高。初步研究發現早發型OHSS被認為是HCG給藥誘導排卵或早期黃體支持的直接后果。與此相反，早孕期HCG持續暴露被認為是遲發型OHSS的主要原因[27-28]。OHSS期間的病理生理變化可能與VWF增加有關，至少部分與此有關，甚至在卵巢刺激期間OHSS癥狀發作之前就可觀察到升高的VWF濃度[29]。既往部分文獻報道了A型血和OHSS之間可能的關聯，A型血患者的VWF水平明顯高于其他血型，在IVF助孕過程中超排藥物及高HCG水平可能會進一步增加VWF水平，導致血管滲漏增加從而導致更高的OHSS發生率[30]。確切的機制還有待進一步探索。本次研究人群包括了新鮮周期移植以及全胚胎冷凍的患者，兩者的OHSS發生率及機制是否有差別，還需要進一步研究和探索。

綜上所述，OHSS被認為是ART最危險的并發癥。建立風險因素可以幫助人們理解并發癥的病理生理機制，并制定預防措施以減少其發生。A型血的PCO/PCOS患者其卵巢反應性可能較其他血型患者更高，獲取卵母細胞數較多，更易發生早發型OHSS。提示臨床上對于OHSS高風險的PCO/PCOS患者，可以結合血型作為一個參考指標來咨詢患者OHSS發生風險及指導控制性卵巢刺激中的個體化激素劑量。