血漿蛋白S活性與胎兒生長受限的相關性分析

蔣小萃，肖青

(廣州市花都區婦幼保健院，廣州 510800)

胎兒生長受限(FGR)是指在各種不利因素影響下，胎兒生長潛能及速度低于預期生長模式，其與遺傳因素、母體因素、胎盤因素等有關，易導致早產、新生兒窒息及胎糞吸入綜合征等并發癥，新生兒出生后患病率和病死率較高[1]。有研究報道FGR對胎兒遠期神經心理發育也具有不利影響[2]。近年來FGR的發生與孕產婦重要臟器或胎盤內的血栓形成傾向間的關系逐漸成為生殖領域研究重點，有研究表明母體血栓形成傾向與抗凝血酶(AT)、血漿蛋白C(PC)及血漿蛋白S(PS)等因子的缺乏有關[3-4]。在胎盤血栓形成合并FGR的胎盤病理標本中，胎盤絨毛間隙伴有出血和血栓形成，胎盤絨毛血管梗死，其內纖維蛋白物質沉積[5]。PS是血漿中一種維生素K依賴性酶原，約60%～70%的PS與補體4結合蛋白(C4BP)非共價結合。游離PS(FPS)作為活化蛋白C(APC)的輔助因子發揮作用，輔助APC水解滅活已活化的凝血因子V和Ⅷ因子。PS的抗凝作用還具有APC非依賴性，通過直接結合活化的凝血因子V、Ⅷ和X抑制凝血酶原[6-7]。目前對懷孕期間的PS異常是否參與FGR的過程尚不清楚。本研究通過回顧性分析胎兒母親血漿中PS水平，探討FGR與PS活性之間的相關性，為FGR的早期診治提供一定的理論依據。

資料與方法

一、研究對象

選取2010年3月至2016年3月于我院就診的153例診斷為FGR的孕婦作為研究組。排除標準：(1)孕前合并糖尿病、高血壓及肝腎功能異常者；(2)反復流產史(流產≥3次)；(3)患者存在胎盤早剝、子癇前期；(4)有血栓病史、口服抗凝藥及其它濫用藥物史。所有患者均為單胎頭位；初產婦121例，經產婦32例；年齡22～41歲；中期妊娠(孕13～27周)22例，晚期妊娠(孕28周以后)131例。

選擇同期50例孕期健康育齡婦女為對照組，亦均為單胎頭位；初產婦41例，經產婦9例；年齡23～39歲；中期妊娠15例，晚期妊娠35例。

FGR判斷標準：(1)間隔3周，連續兩次測量孕婦腹圍、宮高，如低于同孕周標準，考慮FGR可能；(2)超聲測量胎兒頭圍、腹圍、股骨長及雙頂徑等指標，評估胎兒體重低于同孕周標準的第10百分位數或小于兩個標準差時判定為FGR。

二、實驗方法及觀察指標

確診FGR后的研究組孕婦均予以常規間斷吸氧、左側臥位、補充營養(如復方氨基酸等)及微量元素治療并行遠程嚴密監護。對妊娠期高血壓的孕婦，予以常規解痙、鎮痛、降壓等治療。

研究組及對照組孕婦均抽取靜脈血標本進行檢查。兩組患者清晨空腹8 h后抽取靜脈血5 ml置于枸櫞酸鈉抗凝管中，取血30 min內，室溫下以3 000 r/min轉速離心10 min，收集上層血漿后分裝于EP管中，-80℃冰箱保存。采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法，按Protein S試劑盒(上海捷門生物)說明書測定血漿PS總量(TPS)和FPS。采用發色底物法檢測PS活性，按試劑盒(DADE，美國)說明書進行操作，以百分比表示PS活性。通過乳膠凝集法(Liatest C4b-BP試劑盒，Diagnostica Stago，法國)測定C4BP的血漿濃度。凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血活酶時間(APTT)采用全自動血凝儀ACLTOP-700(Beckman，美國)檢測。血小板計數采用全自動血細胞分析儀 XT-1800(Sysmex，日本)檢測。

三、統計學方法

結 果

一、研究組與對照組一般特征比較

兩組孕婦的年齡、身高、體重、APTT、凝血酶原時間-國際標準化比值(PI-INR)及血小板計數比較均無顯著性差異(P>0.05)。研究組孕婦分娩孕周、胎兒出生體重及生后1 min Apgar評分均顯著低于對照組(P<0.05)(表1)。研究組153例孕婦中3例因嚴重妊娠期高血壓血壓控制不佳、2例因臍血流舒張末期反流胎兒生長環境惡劣進行引產，1例雙胎妊娠中的一胎在妊娠31+3周胎死宮內，共獲得活產新生兒155例，生后轉至新生兒科的患兒51例。50例對照組共獲得活產兒54例，無引產或胎死宮內病例，生后轉至新生兒科的新生兒6例。

二、研究組與對照組孕中晚期血漿PS檢測

兩組患者孕中、晚期TPS濃度比較均無顯著性差異(P>0.05)。與對照組比較，研究組FPS濃度、PS活性在孕晚期顯著下降(P<0.05)。對照組孕晚期PS活性與孕中期比較顯著下降(P<0.05)；研究組孕中期與孕晚期PS活性比較無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、研究組與對照組孕中晚期C4BP水平檢測

對照組孕晚期血漿C4BP水平顯著高于孕中期[(91.4±11.2)% vs.(75.8±8.4)%](P<0.05)。研究組孕晚期血漿C4BP水平與孕中期比較無顯著性差異[(87.5±17.0)% vs.(81.3±12.6)%](P=0.307)。研究組與對照組孕中期、孕晚期血漿C4BP水平比較均無顯著性差異(P>0.05)(圖1)。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組患者不同孕期血漿PS檢測(±s)

注：與對照組同期比較，*P<0.05；與同組孕中期比較，#P<0.05

注：對照組不同孕期比較，*P<0.05圖1 兩組患者不同孕期C4BP水平檢測

討 論

FGR根據發生時間，分為早發型(≤34周)和晚發型(>34)周兩類。早發型常伴子宮動脈、臍動脈血流異常，而晚發型臍動脈血流變化不明顯，易被臨床忽視。識別高危因素對FGR篩查具有重要意義，特別是既往有孕小于胎齡兒病史的高危產婦[1]。目前FGR的具體病因和機制尚不清楚，近年來有研究發現FGR與孕婦血液高凝狀態有關，先天性抗凝物缺乏(如抗凝血酶Ⅲ、PC缺乏、PS缺乏)、基因突變(如凝血因子Leiden基因突變)、獲得性血栓形成傾向(抗磷脂綜合癥)等因素均可導致機體凝血系統、抗凝系統及纖溶系統平衡失調，機體處于血栓前狀態[8]。國內有學者應用肝素治療不明原因的FGR，結果表明其可以改善臍帶血流動力學，促進胎兒生長發育[9]。本研究中，FGR研究組和對照組的APTT、PT及血小板計數比較組間無顯著性差異，與以往報道[10]結果并不一致，可能與本研究樣本量較少及選取研究對象標準不同有關。本研究中FGR研究組孕中晚期孕婦分娩孕周均顯著低于對照組，與以往研究[11]報道一致，提示FGR可能增加孕婦早產風險。

PS主要在肝細胞、內皮細胞和巨核細胞中合成,參與APC依賴性和APC非依賴性抗凝機制。APC在PS輔助下滅活活化的Ⅴ因子和Ⅷ因子，下調體內促凝活性，也可直接結合活化的Ⅴ因子和Ⅷ因子，抑制凝血酶原復合物的活性。研究表明PS缺乏與不良妊娠結局有關，包括FGR、習慣性流產、胎死宮內等[12]。本研究中，研究組、對照組孕期TPS無明顯變化，孕晚期FPS明顯減少。與對照組相比，FGR研究組的FPS、PS活性在孕晚期均明顯下降。其機制可能與FGR孕婦的遺傳性或獲得性PS缺乏有關。有研究表明約1.0%～7.5%深靜脈血栓患者存在遺傳性PS缺乏，其原因是位于3號染色體PROS1基因發生突變[13]。此外，獲得性PS缺乏的機制與自身PS抗體產生有關，患者血漿抗PS自身抗體可以通過與動脈內皮細胞上的血小板磷酸果糖激酶相互作用，激活ERK1/2，增加組織因子的表達，促進血栓形成[14]。此外，本研究表明FGR與孕婦孕期PS活性降低有關，PS活性的降低參與FGR的發展。其機制可能與胎盤脈管系統異常有關，子宮絨毛血管和螺旋動脈血栓引起胎盤血流灌注不足，胎盤局部出現梗死，由于營養物質供應減少，出現FGR。胎盤組織學檢查顯示FGR時子宮胎盤病變更明顯，如慢性絨毛炎、絨毛血栓形成等。FGR的特征之一是子宮胎盤血栓形成，而孕期肝素抗凝療法可降低血栓形成傾向，預防不良妊娠結局的發生[15]。但PS活性減少的程度與懷孕期間發生FGR風險之間的關系有待進一步多中心、大樣本深入研究。

約有60%的PS以與C4BP結合形成復合物的形式存在，無抗凝作用。我們的研究表明在正常對照中孕晚期C4BP水平明顯高于孕中期，PS活性明顯降低，表明C4BP水平的增高可能會降低孕期PS活性，與以往研究[16]結論一致。另一方面，FGR研究組患者血漿C4BP濃度孕中期與孕晚期之間無明顯差異，研究組的孕晚期PS活性顯著低于對照組孕晚期PS活性，表明PS活性不僅與C4BP水平有關，還可能與其他因素有關。例如機體存在抗心磷脂抗體時，在體內與磷脂相互作用發揮促凝的作用，促進血栓形成，其與PC、PS呈負相關，是PC、PS失活的原因之一[17]。

綜上所述，孕期PS活性可能與FGR有關。正常妊娠過程中，母體血漿PS活性下降，而FGR患者下降更加明顯；孕期FPS過度減少可能參與FGR的發展。