改良Fox術及改良眼輪匝肌折疊術治療老年下瞼內翻的效果研究

趙雪芹 陳云珍 趙丹丹

[摘要]目的：對比改良外眥部梭形皮膚切除術（Fox術）及改良眼輪匝肌折疊術（Wheeler術）對老年下瞼內翻的治療效果。方法：將72例下瞼內翻患者分為觀察組（n=36，43眼）和對照組（n=36，47眼）。觀察組采用改良Fox術，對照組采用改良Wheeler術。比較兩組患者滿意度、復發(fā)率、療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：兩組近期滿意度評分及近期復發(fā)率比較[（8.14±1.45）分、4.65% vs （8.17±1.41）分、2.13%]，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組遠期滿意度評分（7.71±1.23）分及遠期復發(fā)率（9.30%）明顯優(yōu)于對照組[（6.57±1.12）分，29.79%]，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，對照組為8.51%，觀察組總有效率為93.02%，對照組為89.36%，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：在下瞼內翻的手術治療中，改良Fox術與改良Wheeler術近期療效相近，但改良Fox術的遠期復發(fā)率優(yōu)于改良Wheeler術，患者滿意度更高。

[關鍵詞]下瞼內翻;改良外眥部梭形皮膚切除術;改良眼輪匝肌折疊術;復發(fā)率;老年患者

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0032-04

Therapeutic Effects of Improved Fusiform Skin Excision of Outer Canthus and Improved Orbicularis Oculi Muscle Folding on Lower Eyelid Entropion

ZHAO Xue-qin，CHEN Yun-zhen，ZHAO Dan-dan，BU Jian-ping

（Department of Ophthalmology，Daxing Teaching Hospital，Capital Medical University，Beijing 102600，China）

Abstract： Objective ?To compare the therapeutic effects of improved fusiform skin resection of outer canthus （ Fox operation） and improved orbicularis oculi muscle folding （Wheeler operation） on lower eyelid entropion. Methods ?72 patients with lower eyelid entropion were divided into the observation group （36 cases， 43 eyes ） and the control group （36 cases， 47 eyes）. The observation group was treated with improved Fox operation and the control group with improved Wheeler operation. The satisfaction， the rate of recurrence， adverse reactions and efficacy were compared between the two groups. Results ?There was no significant difference in short-term satisfaction score and recurrence rate between the two groups [（8.14±1.45） score， 4.65% vs （8.17±1.41） score， 2.13%， P>0.05]. The long-term satisfaction score （7.71±1.23） score and the long-term recurrence rate （9.30%） of the observation group were significantly better than those of the control group [（6.57±1.12） score， 29.79%]， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications was 6.98% in the observation group and 8.51% in the control group， the total effective rate was 93.02% in the observation group and 89.36% in the control group， there were no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion ?In the operation of lower eyelid entropion， the short-term therapeutic effect of improved Fox operation is similar to that of improved Wheeler operation， but the rate of long-term recurrence of improved Fox operation is better than that of improved Wheeler operation， with higher satisfaction.

Key words： lower eyelid entropion; improved fusiform skin resection of outer canthus; improved orbicularis oculi muscle folding; recurernce rate; elderly patients

手術是下瞼內翻的主要矯正手段，常用術式包括皮膚切除法、深部固定法、眼輪匝肌切除法、改良眼輪匝肌折疊術（Wheeler術）和改良外眥部梭形皮膚切除術（Fox術）[1]。改良Wheeler術和改良Fox術屬于較新的下瞼內翻矯正手術，具有對稱性好、矯正率高和美觀大方的優(yōu)點。現(xiàn)階段關于改良Wheeler術和改良Fox術的對比研究較少，少見比較二者矯正后遠期效果的報道。因此本研究在常規(guī)半年近期隨訪基礎上延長隨訪周期至1年，以對比分析改良Wheeler術和改良Fox術在老年下瞼內翻手術治療中的遠期應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：將2016年1月-2017年11月筆者醫(yī)院眼科治療的72例下瞼內翻患者隨機分為觀察組和對照組，每組36例。觀察組（43眼）：男11例，女25例;年齡61～69歲，平均（63.26±8.80）歲;以畏光為主要表現(xiàn)19例，以眼部異物感為主要表現(xiàn)7例，以流淚為主要表現(xiàn)10例;合并眼瞼充血27例，暫無眼瞼充血9例。對照組（47眼）：男13例，女23例;年齡62～70歲，平均（65.68±9.07）歲;以畏光為主要表現(xiàn)20例，以眼部異物感為主要表現(xiàn)6例，以流淚為主要表現(xiàn)10例;合并眼瞼充血28例，暫無眼瞼充血8例。兩組患者性別、年齡、眼部主要表現(xiàn)和合并癥狀等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①符合下瞼內翻診斷，查體見明顯下瞼內翻表現(xiàn)，具有典型的眼部刺激表現(xiàn)[2];②分型屬于老年痙攣性下瞼內翻[3]，年齡60～70歲;③無亂睫，無雙行睫;④對手術方式知情同意，自愿參與本研究者。

1.2.2 排除標準：①合并眼瞼局部瘢痕增生;②既往接受過眼瞼矯正手術者;③合并嚴重結膜炎、球結膜炎等眼部感染者;④半年內有眼部外傷史者;⑤明確瘢痕體質者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：采用聯(lián)合瞼袋去除法的改良Wheeler術。麻醉前指導患者進行張口呼吸訓練[4]。采用奧布卡因滴眼液（生產廠家：Santen Pharmaceutical Co， Ltd;國藥準字：H20100364;規(guī)格20mg：5ml）滴入球結膜囊內進行表面麻醉，可輔以利多卡因行皮下浸潤麻醉。選擇在瞼緣灰線以下2mm下淚點外側作切口，要求切口平行于瞼緣全長，小心分離皮下組織，暴露瞼板前組織和眼輪匝肌，暴露范圍為瞼緣至瞼板下緣。游離5mm眼輪匝肌，采用可吸收線作雙套環(huán)縫線將兩端拉緊并固定，瞼板前輪匝肌轉位到瞼板下緣進行輪匝肌折疊，平鋪折疊的眼輪匝肌并固定縫合于眶隔。切除多余皮膚組織，縫合切口，抗生素眼膏涂抹后包蓋術眼，術后常規(guī)換藥并采用抗生素滴眼液預防感染。一般術后1周可拆除皮膚切口縫線。

1.3.2 觀察組：采用改良外眥部梭形皮膚切除術（Fox術）。麻醉方式同改良眼輪匝肌折疊術，采用表面麻醉輔助浸潤麻醉，參照劉家琦編寫的《實用眼科學》Fox術式進行手術[5]。將傳統(tǒng)的Fox術式梭形切口改為菱形切口。無需沿下瞼緣灰線切開，于后葉中央作一三角形瞼板切口，尖端朝向瞼緣，于外眥部行菱形皮膚切除，確保菱形切除最寬處與瞼裂處平行，切除范圍和大小視患者下瞼皮膚松弛程度和下瞼內翻程度而定。切除多余瞼袋和瞼下組織后縫合瞼板三角和菱形皮膚切口，打結位于結膜面，縫合時需縫合肌肉和皮膚兩層，注意維持適度的縫線張力。為幫助下瞼前后葉粘合，瞼緣處加縫2針。術后處理同對照組，皮膚切口多于術后7d拆線，結膜瞼板于術后10d拆線。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 滿意度：采用筆者科室擬定的眼科手術術后滿意度評價量表進行評估，總分10分，0分表示最不滿意，得分越高表示滿意度越好，近期滿意度隨訪6個月后進行評估，遠期滿意度隨訪1年后評估。

1.4.2 復發(fā)率：術后隨訪下瞼內翻復發(fā)情況，記錄術后半年的復發(fā)數(shù)量，計為近期復發(fā)率;記錄術后半年～1年的復發(fā)數(shù)量，記為遠期復發(fā)率，計算方法為復發(fā)病眼數(shù)/總病眼數(shù)×100%。

1.4.3 不良反應：隨訪觀察患者術后6個月內不良反應發(fā)生情況，主要包括瞼外翻、球后出血和眼瞼位置異常。

1.4.4 療效判定標準：術后1個月根據患者術后恢復情況評估治療效果，分為治愈、良好和較差。治愈：完全矯正，畏光、流淚等下瞼內翻眼球刺激癥狀完全消失，雙眼瞼裂對稱美觀，下瞼緣結構正常且貼合緊密，睫毛未接觸眼球，下淚點無移位、無外翻;良好：矯正良好，眼球刺激癥狀明顯緩解，無明顯下瞼內翻或外翻，一般情況睫毛未觸及眼球;較差：矯正不良，眼球刺激癥仍較為明顯，出現(xiàn)瞼球分離現(xiàn)象，仍有下瞼內翻或過矯外翻[6]。

1.5 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 19.0軟件進行分析。滿意度評分為計量資料，使用均數(shù)±標準差（x?±s）表示，獨立樣本t檢驗比較;復發(fā)率、術后不良反應、療效為計數(shù)資料，χ2檢驗進行比較。P<0.05，表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組滿意度評分比較：兩組近期滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組遠期滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組復發(fā)情況比較：兩組近期復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組遠期復發(fā)率為9.30%低于對照組的29.79%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術后不良反應比較：觀察組不良反應發(fā)生率為6.98%，對照組為8.51%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組療效比較：觀察組總有效率為93.02%，對照組為89.36%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 ?討論

下瞼縮肌功能障礙、眶脂肪減少時可能導致眼瞼松弛和下瞼退縮無力，形成下瞼內翻[7]。下瞼內翻后睫毛隨之內旋，長期刺激和摩擦角膜，導致眼輪匝肌反射性痙攣，加重下瞼內翻程度[8]。老年下瞼內翻患者以畏光、流淚、眼部刺痛等癥狀為主要表現(xiàn)[9]。若不及時手術矯正，發(fā)生倒睫后可能引發(fā)角膜上皮脫落或角膜潰瘍，嚴重者甚至出現(xiàn)視力下降表現(xiàn)[10]。早期選擇合適的手術干預是防止角膜損害的有效手段，本研究對比分析改良Wheeler術和改良Fox術的手術效果，以期為下瞼內翻患者手術方案的選擇提供臨床依據。

由于下瞼組織清除不徹底、下瞼持續(xù)痙攣、瞼板前輪匝肌肥厚等因素的持續(xù)作用，下瞼內翻手術后部分患者可能出現(xiàn)復發(fā)，手術效果得不到長期維持，且復發(fā)后二次矯正手術難度較大，會增加瘢痕形成風險[11]。本研究結果顯示，兩組患者近期復發(fā)率相近，觀察組遠期復發(fā)率為9.30%低于對照組的29.79%。輪匝肌對瞼板具有較強的牽制作用，改良Wheeler術通過折疊部分眼輪匝肌增強下瞼縮肌的張力，加強眶隔的作用，使得內翻的下瞼緣在平衡的張力下回到正常解剖位置[12]。但是改良Wheeler術在對眼輪匝肌條帶褥式縫合過程中，難以避免肌肉重疊，下瞼不夠平整，短期內固定效果較好，但隨著下瞼內翻因素的長期作用，遠期復發(fā)風險更高[13]。為進一步增強手術效果，改良Fox術將傳統(tǒng)的外眥部梭形皮膚切口改為菱形皮膚切口，直接將三角瞼板、眶脂肪、松弛下瞼皮膚等組織切除，降低下瞼內翻的張力，改善眼瞼肌肉痙攣，術后維持時間較長。術后6個月隨訪不良反應發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。改良Wheeler術對下瞼組織的破壞較多，折疊眼輪匝肌過程可能出現(xiàn)縫合張力不當[14]。當張力過強出現(xiàn)過矯后，對照組1例下瞼內翻變?yōu)橄虏€外翻，出現(xiàn)瞼球分離。游離眼輪匝肌及套線縫合過程，可能對眼球形成損傷刺激，對照組出現(xiàn)1列球后出血情況。相對而言，雖然改良Fox術切口更小，術中對下瞼深部組織的破壞較少，但術中的菱形皮膚切口寬度把握不當時，也可能導致下瞼組織清除后瞼部對合不良，術眼術后與非術眼不對稱，觀察組有1例出現(xiàn)眼瞼位置異常。

傳統(tǒng)的Fox手術需要在下瞼灰緣線做切口，將下瞼外部分為前后葉，而改良Fox術僅需作外眥部菱形皮膚切口，再對三角瞼板、結膜和其他下瞼組織進行切除，發(fā)揮對眼輪匝肌和瞼板的分離松解作用，抑制眼輪匝肌的痙攣作用[15]。改良Fox術切除菱形皮膚后，還能增加下瞼皮膚與眶隔的張力，改善老年患者下瞼皮膚松弛癥狀，消除痙攣性下瞼內翻的內在因素，恢復瞼板的支撐功能。老年患者大多存在眼球內陷，引起球后支持組織相對缺乏，加之眶脂肪萎縮和下瞼縮肌松弛斷裂，下瞼內翻一旦發(fā)生后矯正難度較大[16]。改良Wheeler術折疊部分輪匝肌后增強了下瞼縮肌的力量，同期行瞼袋去除增加了下瞼皮膚的水平張力，彌補了老年患者因內外眥韌帶松弛而導致的下瞼支撐不足[17]。根據術后1個月恢復情況進行療效評估發(fā)現(xiàn)兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者下瞼內翻矯正效果相近，無論是改良Fox術還是改良Wheeler術均能有效改善眼部刺激癥狀，矯正倒睫，降低睫毛對眼球的慢性損害，雙眼瞼裂對稱較好。兩組近期滿意度相似，而觀察組遠期滿意度高于對照組，進一步肯定了改良Fox術的遠期手術優(yōu)勢。改良Fox術切口更小，切口愈合更美觀，還有一定的去除瞼袋和抗皺紋功效，既能改善臨床癥狀，又滿足了患者對眼部美容的需求[18]。

痙攣性下瞼內翻多與患者的瞼板老年性退變有關，瞼板變薄、變窄等均增加了眼瞼的不穩(wěn)定性[19]。正常眼瞼的支持能力下降還與皮膚和內外眥韌帶松弛、下瞼縮肌斷裂、前輪匝肌重疊內卷有關[20]。針對以上生理特點，手術是矯正下瞼內翻的根治性手段，手術過程中應注意以下要點：①改良Wheeler術：同期切除的眼瞼皮膚要適量，盡量于麻醉前評估切除范圍，減少麻醉后組織腫脹的不良影響[20]。眼輪匝肌切斷、重疊和縫合過程中應注意保護周圍組織，避免對眼球的傷害;②改良Fox術：切除的瞼板三角盡量保證正三角形，菱形切口最寬處應水平于瞼裂，切除前應做好手術預估并標線，保證縫合后皮膚張力處于最佳狀態(tài)。縫合過程需要將肌肉和皮膚共同縫合，且應在瞼緣處加縫2針以保證固定效果。

綜上所述，對于老年下瞼內翻患者，改良Fox術與改良Wheeler術近期療效相近，但改良Fox術的遠期復發(fā)率優(yōu)于改良Wheeler術，患者滿意度更高，值得臨床推薦。

[參考文獻]

[1]Epstein G，Aakalu VK，Putterman AM.Re： "Lower eyelid involutionalentropion repair with lateral tarsal strip and internal retractor reattachment with full-thickness eyelid ?sutures"[J].Ophthalmic Plast Reconstr Surg，2015，31（3）：250-251.

[2]López-García JS，García-Lozano I，Giménez-Vallejo C，et al.Modified lateral tarsal strip for involutional entropion and ectropion surgery[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2017，255（3）：619-625.

[3]石文卿，孫鐵，朱佩文，等.老年性瞼板腺功能障礙患者下瞼內翻的兩種術式療效對比[J].眼科新進展，2018，38（11）：1041-1044.

[4]馬瓊，熊莉娟，高興蓮，等.張口呼吸操訓練對提高眼科局麻患者手

術配合依從性的應用研究[J].護士進修雜志，2016，31（21）：1982-1985.

[5]劉家琦.實用眼科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：643-644.

[6]肖燕，屈林，朱俊英.個體化術式與單純眼瞼皮膚輪匝肌切除縫合術治療52例老年性下瞼內翻倒睫患者的療效比較[J].中國醫(yī)療美容，2018，8（6）：38-41.

[7]Jones ST，Aakalu VK，Lin AY，et al.Surgical microanatomy of lower eyelid tarsalentropion repair with a putterman ptosis clamp[J].Ophthalmic Plast Reconstr Surg，2017，33（4）：261-263.

[8]Sommer F.Surgery of lower eyelidentropion with the tarsal strip procedure， using absorbable or non-absorbable sutures for periosteal fixation[J].Klin Monbl Augenheilkd，2017，234（1）：59-63.

[9]Mohammed BR，F(xiàn)ord R.Success rate of nurse-led everting sutures for involutional lower lid entropion[J].Eye（Lond），2017，31（5）：732-735.

[10]Marcet MM，Phelps PO，Lai JS.Involutional entropion： risk factors and surgical remedies[J].Curr Opin Ophthalmol，2015，26（5）：416-421.

[11]Iuchi T，Takahashi Y，Kang H，et al.Involvement of inward upper eyelid push on the lower eyelid during eyelid closure in development of involutional lower eyelid entropion[J].Eur J Ophthalmol，2016，26（6）：520-522.

[12]Asamura S，Kakizaki H，Shindou E，et al.What is the best strategy for Asians with involutional entropion[J].J Craniofac Surg，2014，25（3）：972-975.

[13]涂晶晶.外眥部梭形皮膚切除與眼輪匝肌縮短術矯治下瞼內翻臨床效果比較[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（11）：6-9.

[14]Athavale DD，O'donnell BA.Lower eyelid entropion repair with retractor mobilization and insertion onto the anterior surface of the

tarsal plate[J].Orbit，2018，37（2）：121-124.

[15]趙素焱，田彥杰.下瞼內翻倒睫矯正術后并發(fā)癥的預防和處理[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2017，27（3）：178-180.

[16]López-García JS，García-Lozano I，Giménez-Vallejo C，et al.Modified lateral tarsal strip for involutional entropion and ectropion surgery[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2017，255（3）：619-625.

[17]Mileti? D，Kuzmanovi? Elabjer B，Bu?i? M，et al.Histopathological changes in involutional lower eyelid entropion： the tarsus is thickened[J].Can J Ophthalmol，2016，51（6）：482-486.

[18]Choi YJ，Jin HC，Choi JH，et al.Correction of lower eyelid marginal entropion by eyelid margin splitting and anterior lamellar repositioning[J].Ophthalmic Plast Reconstr Surg，2014，30（1）：51-56.

[19]Baek JS，Choi SC，Jang SY，et al.Comparison of surgical outcome between quickert suture and quickert suture with modified lateral tarsal strip in involutional lower eyelid entropion[J].J Craniofac Surg，2016，27（1）：198-200.

[20]Tsang S，Yau GS，Lee JW，et al.Surgical outcome of involutional lower eyelid entropion correction using transcutaneous everting sutures in Chinese patients[J].Int Ophthalmol，2014，34（4）：865-868.

[收稿日期]2019-01-14

本文引用格式：趙雪芹，陳云珍，趙丹丹，等.改良Fox術及改良眼輪匝肌折疊術治療老年下瞼內翻的效果研究[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（5）：32-35.