改良式護理在冠脈介入術(shù)后護理中的應(yīng)用

曾建英 孫煒

【摘要】 目的： 通過改良式護理，提高冠脈介入術(shù)后患者的舒適度。 方法： 取我科室2018年7月到9月，經(jīng)橈動脈穿刺行冠脈介入的患者110例，按數(shù)字表隨機法單盲分康復(fù)組和對照組各55例。 結(jié)果： 康復(fù)組的患者手腫脹程度明顯低于對照組，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論： 采用改良式護理，明顯減輕橈動脈介入術(shù)后手的腫脹程度，提高了患者的舒適度，并且方便易行安全有效。

【關(guān)鍵詞】 改良式護理；橈動脈介入；手腫脹

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）05-163-01

就當今社會生活模式的改變，心血管疾病的發(fā)病率在我國逐年升高，2017年8月11日，中國最新冠心病流行病學數(shù)據(jù)示：心血管病是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因[1]，而眾所周知，冠脈造影是診斷冠心病的金標準，橈動脈途徑具有不需嚴格臥床，術(shù)后便于觀察，安全有效，節(jié)省衛(wèi)生資源等眾多優(yōu)點[2]，成為主流。無論是彈力繃帶還是止血器壓迫止血，持續(xù)壓迫會導(dǎo)致手掌麻木，手腫脹，疼痛難忍，為了減輕患者手腫脹，提高患者舒適度，我們對術(shù)后護理進行改良，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科室2018年7月到9月行經(jīng)橈動脈冠脈介入的患者110例，按數(shù)字表隨機法單盲分康復(fù)組和對照組，排除標準：術(shù)后局部有血腫、或有滲血的或因病情嚴重或溝通障礙等原因不能配合的。入選病例中男性65例（對照組35例，康復(fù)組30例），女性45例（對照組20例，康復(fù)組25例），年齡：對照組31～84歲，平均63歲，康復(fù)組45～84歲，平均62.48歲，兩組年齡性別凝血功能和術(shù)中肝素用量等比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.2 方法 所有患者均進行常規(guī)用藥和術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后所有入選均使用XX止血器壓迫止血，術(shù)后2小時均旋松一圈進行減壓，常規(guī)使用心電監(jiān)護6-24小時監(jiān)測生命體征，密切觀察穿刺點有無出血、滲血、血腫等，觀察術(shù)肢末梢血循環(huán)，詢問有無術(shù)肢疼痛麻木等不適。對照組按介入術(shù)后常規(guī)進行常規(guī)護理，指導(dǎo)患者多飲水，術(shù)肢抬高勿負重，康復(fù)組在對照組的基礎(chǔ)上，先教會患者順口溜：多飲水勤排尿，早活動多抓握，要起床好手（非術(shù)肢）撐，其它活樣樣行。具體實施如下：

指導(dǎo)病人術(shù)后兩到三個小時內(nèi)飲溫水1000到1500ml，主動多排尿，返回病房即可抬高術(shù)肢，臥床時拉起術(shù)側(cè)肢體的床欄，術(shù)側(cè)上臂平放在床面上，肘關(guān)節(jié)屈曲約90度，前臂和手背自然靠在床欄上，在床欄的橫桿上搭患者的一長袖薄上衣（或者長袖病號服），必要時用兩衣袖繞過床欄橫桿，將術(shù)側(cè)前臂輕松固定，指導(dǎo)并鼓勵患者主動盡早并盡可能多的做術(shù)側(cè)手的抓握動作，計數(shù)抓握的次數(shù)，住院期間的日常生活自理照常進行，除了不用術(shù)側(cè)手撐著起床。下床時除去用術(shù)側(cè)手進行日常自理，其余時間盡可能保持保持腕關(guān)節(jié)高于肘關(guān)節(jié)，同樣盡可能多的做術(shù)側(cè)手的抓握動作，并計數(shù)。

1.3 評價方法

用自行設(shè)計的手腫脹評估表：全手非常腫脹，不能握拳，計3分，手明顯腫脹，勉強握拳，計2分，手輕微腫脹，輕松握拳，計1分，手無腫脹同術(shù)前，計0分。

疼痛評估量表數(shù)字分級法（NRS）無痛：0分，輕度疼痛：3分及以下，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分。

由同一研究員運用上述量表對入選患者進行術(shù)后0.5h、1h、2h、4h、次日解除橈動脈止血器時五個時間的評估，同時詢問患者抓握的次數(shù)對患者進行口頭鼓勵，并作好記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法 對臨床收集來的原始資料，運用統(tǒng)計學的軟件spss19.0來匯總分析，計數(shù)資料采用百分比表示，采用卡方檢驗，P<0.05，結(jié)果有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同術(shù)后護理方法手腫脹程度評分比較見表1。

2.2 不同術(shù)后護理方法疼痛程度評分比較見表2。

3 討論

經(jīng)橈動脈行冠脈介入術(shù)后，無論是使用傳統(tǒng)的彈力繃帶加壓包扎，還是使用當今的止血器壓迫止血，都會不同程度的壓迫腕部的靜脈，由于靜脈血管壁較薄，靜脈壓力較低，輕微的壓迫就足以阻礙靜脈血液回流，引起靜脈性充血（簡稱瘀血），較長期的瘀血，使局部組織內(nèi)代謝中間產(chǎn)物蓄積，從而損害毛細血管，使其通透性增高，加之瘀血時小靜脈和毛細血管內(nèi)流體靜脈壓升高，導(dǎo)致局部組織發(fā)生瘀血性水腫，嚴重時紅細胞漏出形成瘀血性出血[3]，這就造成臨床上程度不等的手腫脹，局部顏色發(fā)紫，研究表明橈動脈穿刺者術(shù)后可立即拔除鞘管，對穿刺點局部壓迫4～6小時后，可去除加壓彈力繃帶。目前國內(nèi)開始使用專門的橈動脈壓迫裝置進行止血，使用此種止血方法術(shù)側(cè)肢體術(shù)后無需制動，病人痛苦相對較少。但是，具體的壓迫時間、充氣量、放氣間隔、放氣量等各地醫(yī)院尚未統(tǒng)一[4]。

我院的護理常規(guī)是，橈動脈穿刺者，術(shù)肢抬高勿負重，對照組盡管我們對患者宣教無需制動，但是，可能由于心理因素和術(shù)肢加壓包扎后的皮膚發(fā)紫等等原因，患者往往不敢活動，擔心活動后會出血。隨著術(shù)肢制動（心理）時間的延長，術(shù)側(cè)手越來越腫脹。有關(guān)介入上肢墊的研究表明[5～10]：介入上肢墊的使用，大大提高了術(shù)肢抬高的依從性，促進了靜脈回流，減輕了肢體腫脹，且抬高45°較抬高30°效果更好[10]，但是由于上肢的靜脈，具有較多的靜脈瓣，單靠重力作用，促進靜脈回流效果不明顯，而局部的腫脹又使得局部血管內(nèi)靜水壓升高進一步加重了靜脈回流障礙，腫脹還不同程度的限制了肢體的活動，有可能形成互為因果的惡性循環(huán)。本康復(fù)組，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂和手背自然靠在床欄上，相當于前臂抬高90度，使得借助重力作用，促進靜脈回流的效果發(fā)揮到最佳，同時通過反復(fù)的抓握動作，發(fā)揮了肌肉泵的作用，從另外一個途徑促進靜脈回流。本康復(fù)組上肢的姿勢， 但維持了肘關(guān)節(jié)（屈曲90°）和腕關(guān)節(jié)（背屈20°）及肩關(guān)節(jié)部分（外展45度外旋15度）的功能體位，利于活動且比較舒適。必要時可通過兩衣袖固定的方法來維持體位的穩(wěn)定性。這也與有關(guān)研究手指操[11～13]促進靜脈回流，減輕腫脹的結(jié)論一致。但冠心病患者，老年人較多，記憶力差，依從性差，本康復(fù)組采取編順口溜的方式和簡單的抓握動作及生活自理，好記簡單易行，大大的提高了依從性，就地取材減少了醫(yī)療耗材的支出，不增加病人的經(jīng)濟負擔和家庭支持負擔，且抓握的次數(shù)與腫脹的程度成負相關(guān)。由于本研究病例數(shù)的有限，可能有一定的局限性，有待于進一步的大樣本來進一步完善。

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