加速康復外科在人工髖關節置換應用中的護理

張航 孫敏珠

【摘要】 目的： 探討加速康復外科在人工髖關節置換術中的應用。 方法： 回顧性總結2017年8月到2018年6月收治的50例初次行人工髖關節置換患者的臨床資料。 結果： 50例初次行人工髖關節置換的患者均康復出院，無手術并發癥的發生，術后首次下床活動的平均時間17.55±0.45h，平均住院時間6.70±1.77d；髖關節功能（Harris）術前評分42.61±5.13，術后2周、1個月、3個月、6個月隨訪，關節功能評分分別為80.46±0.55、84.34±0.85、88.04±1.82、90.06±1.91。 結論： 快速康復外科理念應用于人工髖關節置換術，減少術后的應激和創傷，縮短住院時間，促進患者術后肢體關節功能的恢復。

【關鍵詞】 加速康復外科；髖關節置換； 臨床路徑；護理

[Key words] Enhanced Recovery after Surgery； Total hip replacement； Clinical pathway； Nursing

【中圖分類號】R821.1+3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）05-207-01

人工髖關節置換是目前成熟的關節置換術，是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、退行性髖關節炎、髖關節發育不良等髖部疾病最有效的治療方法之一，通過關節置換，緩解痛苦，改善關節活動度，恢復關節功能，對提高生活質量具有深遠意義。快速康復理念是采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理的優化措施，減少患者生理和心理上的創傷應激，降低疼痛與并發癥的發生率，達到快速康復的目的[1]。快速康復理念是由丹麥外科醫生Kehlet在2001年最早提出[2-3]，在骨科關節置換中最早的實施者是Husted[4]。復旦大學附屬中山醫院廈門醫院骨科病房對髖關節置換的患者實施快速康復臨床護理路徑，取得滿意的效果。現做如下匯報。

1 資料

選取2017年8月-2018年6月年入住復旦大學附屬中山醫院廈門醫院骨科病房實施髖關節置換的患者共50例，男26例，女24例；最大年齡85歲，最小年齡36歲，平均年齡（62.34±15.14）歲；50例初次行人工髖關節置患的患者，右髖關節置換28例，左髖關節置換22例；合并慢性基礎疾病：高血壓患者10例，有規則用藥的9例，不規則用藥1例；糖尿病患者10例，口服降血糖藥物的患者6例，皮下注射胰島素患者4例，在術前常規檢查發現血糖臨界高值患者2例；慢性呼吸系統疾患患者4例；心功能不全患者1例，心功能2級；類風濕性關節炎患者1例。納入標準：①初次行髖關節置換；②神志清楚；③對治療實施方案知情并同意。排除標準：①意識不清或肢體殘缺，日常生活不能自理；②合并有心、肝、腎等重要器官病變；③凝血功能異常；④既往有髖關節手術史；⑤精神疾病者。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病史的采集 責任護士協同醫生一起對患者進行入院的體格檢查及對既往史的了解。了解患者的飲食、睡眠、營養狀況、生活習性、食物、藥物的過敏史、手術史、心腦血管、呼吸、泌尿、消化等各系統疾病史，及皮膚疾病的情況、如體廯、股廯，并了解有無深靜脈血栓、暈車等情況。

2.1.2 落實術前準備

（1）協助患者完成各項檢查，了解各檢查及化驗的結果，排除不良隱患及手術禁忌癥。（2）入院之日5會指導。會吃飯：指導患者增加優質蛋白質的攝入，如瘦肉、魚、蝦等蛋白質含量高的食物，做到餐餐有魚有肉，每日2至4個白煮蛋，增加肌力和體力，促進手術切口愈合，降低切口感染的風險[5-6]。會咳嗽：指導患者有效的咳嗽排痰，深呼吸運動，有慢性呼吸道疾患者術前數日給予超聲霧化吸入，增進排痰。注意保暖，房間內空氣的流通，防止上呼吸道感染，吸煙者囑戒煙。會洗澡：指導患者皮膚的清潔，每日沐浴，更換清潔的衣褲，保持皮膚的完整性，防止皮膚的擦傷，修剪指甲。會睡覺：術前要保證充足的睡眠，入睡困難、睡眠不深或睡眠質量較差的患者可口服催眠藥，失眠癥狀的改善增進身心健康，緩解患者不安和焦慮的情緒[7]。會鍛煉：正確規范的功能鍛煉能增進關節周圍肌肉的力量、促進關節置換術后鍛煉水平的適應。術前的功能鍛煉主要包括足踝關節、直腿抬高、屈膝屈髖、單腿站立。觀看功能鍛煉視頻，發放功能鍛煉圖解表，并每日的指導與督促。（3）用藥指導 合并有慢性疾病的患者如高血壓、糖尿病等，囑患者有規律的用藥，每日定時監測血壓、血糖的變化，術前空腹血糖控制在11.1mmol/l、血壓控制在160/90mmHg以下。入院之日開始口服止痛藥，西樂葆（塞來昔布），早晚各1粒，提高痛域，緩解髖部不適，增進睡眠[8]，磺胺類藥物過敏者則禁用。口服促進胃腸蠕動的藥物，增進食欲，如有腹瀉者，暫停使用。貧血者，口服琥珀酸亞鐵或注射用藥；暈車者，指導暈車貼的購買和使用。

2.1.3 術前日及手術日 術前一日與患者進一步的溝通，告知手術的具體時間，落實好患者的心理護理，緩解焦慮和緊張。高危患者協助醫生完成術前的公正。落實好術中用藥的準備，手術部位標記的確認，備好術前測量放大片。無胃腸道動力障礙者患者術前6h禁食固體食物。指導高血壓患者在手術當天早晨仍繼續口服降壓藥，糖尿病患者上午手術者早晨停藥，下午手術者中午停藥（即進餐吃藥，不進餐不吃藥）。手術之日，生命體征的測量，協助患者更換手術衣褲，麻醉誘導前2小時完成清飲[9]，入手術室之前再上廁所，接臺手術以手術室電話通知為準。

2.2 術后護理

2.2.1 體位管理 患者術后回病房即可以睡枕頭，不需要去枕平臥。適當抬高至床頭20～50度，增加病人體位上的舒適感。雙下肢之間放置T型枕或軟枕，保持患肢的外展中立位，指導患者健側翻身，也可以翻身睡覺，但雙下肢之間必須夾一軟枕，防止患肢跨越健肢，引起關節脫位。

2.2.2 飲食護理 患者回病房休息片刻后，即可開始飲用清水20～30ml，5秒鐘內一次喝完。清水實驗，是測試患者是否能進食的重要步驟。清水實驗后患者無任何不適，接著依次過渡到清飲、米湯、半固態食物，每次均間隔20～30分鐘，每一階段都必須注意觀察有無胃腸道等不適反應，不勉強患者，以免增加不適。患者經過上述飲食步驟后，無異常情況，即可以恢復到術前的正常飲食。

2.2.3 功能鍛煉 （1）指導站立：從平臥到站立分4步進行，先床上坐起、其次橫坐在床邊，接著陪護者背靠背坐在床的另一邊幫助患者坐穩，至患者獨立坐穩在床邊、接著雙足著地站立在床邊，（2）借助助步器鍛煉：重心的側移、原地高抬腿、單腿站立及最后的跨步向前行走。每個階段持續10分鐘左右，以不出現頭暈眼花、出冷汗、自我感覺良好為宜，在下床鍛煉后囑患者臥床休息抬高患肢，加強踝關節背伸鍛煉和直腿抬高運動，促進血液回流，減少小腿腫脹，防止靜脈血栓[10]。

2.2.4 其它護理

（1）疼痛管理 疼痛引起患者的焦慮，并影響到術后功能的鍛煉。術后采用多模式鎮痛，主要包括口服止痛、自控式鎮痛、靜脈用藥、切口冷敷、患肢抬高等措施。在有效鎮痛的防護措施下，促進患者肢體的康復鍛煉，有利于關節功能的改善和降低下肢靜脈血栓的發生。（2）加強術后生命體征的監測，觀察患肢末梢血運、感覺、運動、皮溫、皮色；監測傷口敷料滲血滲液，保持切口敷料的清潔干燥。（3）正確積極落實好術后的消炎、止血、抗凝等藥物醫囑，嚴格控制補液量和補液速度，密切觀察藥物不良反應。（4）協助患者落實好生活護理，加強安全教育，下地行走及功能鍛煉時，鞋子的大小適宜，不穿拖鞋、無后跟的鞋子，防止跌倒摔傷。

2.3 出院指導 囑患者保持傷口清潔干燥，術后一周去除傷口敷料。可以洗澡，美容縫合，無需拆線。按醫囑規律的口服止痛藥、抗凝藥。在助行器的保護下堅持肢體功能鍛煉。指導患者不盤腿，不坐矮凳（低于60厘米），不彎腰撿物，不坐軟沙發，不蹺二郎腿，使用坐便器時要加高。高齡患者出院后3個月建議查骨密度，防止骨質疏松。術后2周復查，術后1個月、3個月、6個月至1年，以后每年1次門診拍片隨訪。

3 結論

以快速康復為目的的人工髖關節置換術相關的經驗還在不斷的摸索和改進中，運用循證醫學思維優化圍術期的管理，促使圍術期相關的護理不斷地完善，注重患者個體化的差異，真正達到快速康復的目的。

參考文獻：

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[10] 劉沛珍，張瑞英，鄭新意.快速康復外科在全膝關節置換圍術期應用的效果評價[J].實用骨科雜志，2016，22（3）：287-288.