乳腺癌數字斷層影像特征與中醫辨證分型的相關性研究

王菲菲 陳文娜

1.遼寧中醫藥大學研究生學院 (遼寧 沈陽 110032)；2.*通訊作者：遼寧中醫藥大學 (遼寧 沈陽 110032)

乳腺癌是我國女性高發惡性腫瘤之一，目前最常用的治療手段有手術、化療、放療、內分泌治療等。近些年臨床實踐和實驗研究表明[1]，中醫藥在治療乳腺腫瘤，預防腫瘤復發和轉移，改善乳腺癌患者生存質量等方面起到積極作用，所以對乳腺癌進行中醫辨證分型，掌握其證型精髓，與影像學特征辨證統一，為乳腺癌的診斷與治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1研究資料 收集2017年12月～2018年6月本院乳腺癌患者共計98例,均經病理確診為乳腺癌。其中45例已絕經，53例未絕經，年齡在26～71歲，平均(52.4±9.8)歲，體重指數(BMI)18.6～29.5kg/m2，平均(24.5±4.7)kg/m2。本研究通過醫院倫理委員會批準，參與者均了解本次實驗并簽訂知情同意書。

納入標準：①既往沒有乳腺手術或外傷史；②病理確認為乳腺癌；③肝腎功能及造血功能無明顯異常。

排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②合并心腦血管、肝、腎等重要器官嚴重疾病者；③乳腺區皮膚有破潰、流血、流膿等不適合壓迫者；④存在第二種腫瘤(非乳腺癌轉移)或有腫瘤病史者；⑤依從性差或不配合檢查者。

1.2方法

1.2.1 數字乳腺斷層檢查DBT(digital breast tomosynthesis):

采用美國Hologic公司Dimension selenia全數字化乳腺X線機進行檢查，每例進行常規內外斜位(medio-lateral-oblique ，MLO)及軸位(cranio-caudal，CC)數字斷層攝影,顯示有可疑病變又缺乏特征時,加局部點壓攝影。檢查過程中選擇自動曝光參數控制照射劑量，并對患者采取有效的防護措施。DBT成像中，X線管先以0°為中心預曝光，確定乳腺檢查中正確的曝光參數，然后在-7.5°～+7.5°范圍內掃描乳腺，每旋轉1°自動曝光1次，獲得15張低劑量圖像，再經計算機重建得到層厚為1mm的斷層圖像。

1.2.2 圖像分析 由2名高年資乳腺影像診斷醫師分別對患者的DBT圖像進行分析解讀，記錄DBT檢出病灶特征，包括腫塊大小，邊緣是否有分葉毛刺、及鈣化灶的形態與分布情況，同時對腫塊周圍透亮環、乳頭內陷、異常血管象、皮膚增厚、淋巴結腫大等間接征象進行記錄。

1.2.3 中醫辨證分型 參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》分為:1)肝郁氣滯證表現為:寡言郁悶，易怒，咽干口苦，性情急躁或情志抑郁；胸悶脅脹,或伴經前期乳房作脹，乳房質硬，乳房皮色不變；苔薄,脈弦或弦滑。2)沖任失調證表現為:五心煩熱，午后盜汗，腰膝酸軟，經事紊亂,經前期乳房脹痛；乳房質韌，粘連；或婚后從未生育,或多次流產史；舌質淡,苔薄,脈弦細或細數無力。3)正虛毒熾證表現為:精神萎靡,面色晦暗或蒼白,飲食少進,心悸失眠，大便干結；腫塊擴大,潰后愈堅,滲流血水,不痛或劇痛；舌紫或有瘀斑,苔黃,脈弱無力。

據文獻報道，肝郁氣滯證的病因主要為情志因素，尤以肝郁為主，憂郁傷肝，思慮傷脾，不得志，致經絡澀，聚成核。沖任失調證的病因主要為氣血虧虛，紊亂，元氣損傷，日久成疾。正虛毒熾證的病因主要為腑臟虛虧，氣血運行失常，功能失調復感外邪，形成乳巖。各證型雖有差異，但情滯肝郁，血虧，毒邪貫穿于乳腺癌發病始終，明確疾病的發病因素，為乳腺癌的治療提供理論基礎。

1.2.4 統計學方法 數據分析采用SPSS190軟件，以頻數表示計數資料，采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1乳腺癌各中醫證型的分布情況

98例乳腺癌患者，按中醫辨證分型：肝郁氣滯證59例，占60.1%。沖任失調證24例，占24.6%。正虛毒結證15例，占15.3%。其中以肝郁氣滯證所占比例最大。沖任失調證所占比例居第二位，正虛毒結證所占比例最小。乳腺癌各中醫證型分布情況見表1

表1 乳腺癌各中醫證型所占百分比

2.2乳腺癌DBT征象與中醫辨證分型的關系 肝郁氣滯證直接征象中分葉腫塊所占比例最高，占77.9%，差異有統計學意義，P<0.05，間接征象以腫塊周圍不規則透亮環為主占54.2%，差異有統計學意義，P<0.05；沖任失調證直接征象中異常鈣化灶包括(桿狀鈣化，針尖樣鈣化)，所占比例最高占87.5%，差異有統計學意義，P<0.05，間接征象以異常血管象為主，占25%，差異有統計學意義，P<0.05；正虛毒結證直接征象中以毛刺樣腫塊所占比例最高占93.3%，差異有統計學意義，P<0.05，間接征象以腫大淋巴結為主占53.3%，差異有統計學意義，P<0.05。間接征象中乳頭凹陷，皮膚增厚在各證型中所占比例相仿，差異無統計學意義，P>0.05，詳見表2，表3。

表3 乳腺癌DBT間接征象與中醫辨證分型的關系

3 討論

乳腺癌，中醫稱乳巖[2]。祖國傳統醫學認為，正氣不足、氣血虧虛是乳腺癌發生的內因根本，憂郁傷肝、思慮傷脾、積想在心，致經絡痞澀，聚結成核。或因七情內傷、氣血紊亂、臟腑失調、致邪毒內侵、氣滯血瘀、痰滯乳中,日久不除,形成乳巖[3]。西醫流行病學顯示[4]，乳腺癌病因與生活習慣，生育情況，激素水平和遺傳因素關系密切，乳腺癌發病機制復雜，臨床表現多樣，初期常表現為患側乳房的無痛性、單發小腫塊，還有少部分僅表現為局部腺體增厚，不易發現。隨著醫學影像技術的飛速發展，數字乳腺斷層技術較傳統乳腺X線攝影優勢愈加明顯，判斷更準確，已成為乳腺疾病首選的影像學檢查方法[5]。DBT影像不僅能夠清晰顯示腫塊，而且對腫塊邊緣情況可以提供更好的判斷依據。尤其針對致密型乳腺內病灶通過斷層顯示，優勢更為明顯，值得注意的是斷層影像對于顯示導管擴張及導管內病變較乳腺普通X線影像有明顯優勢，對于早期導管內癌的診斷有意義[6]。本文將上述DBT影像學特點與乳腺癌中醫癥候作辨證分析，為臨床診斷帶來幫助，現總結如下：

3.1肝郁氣滯證，其直接征象中分葉狀腫塊所占比例最高，差異有統計學意義，P<0.05，主要形成機制：腫瘤多中心生長，增長不平衡，融合形成不規則分葉狀[7]。間接征象中以腫塊周圍不規則透亮環為主，腫瘤周圍組織疏密程度和結構不同，差異有統計學意義，P<0.05；此證型中少部分斷層影像表現毛刺樣腫塊和鈣化。此證型腫塊有假包膜，較易切除，淋巴轉移率低，預后較好，早期癌在肝郁氣滯證內多見[8]。

3.2沖任失調證中直接征象以異常鈣化灶出現率高，差異有統計學意義，P<0.05。乳腺惡性鈣化形成的機制[9]：一種是癌灶局部缺血，營養不良，形成壞死，細胞裂解為碎屑，同時核酸大量分解，局部鈣離子和堿性磷酸酶增加，而形成磷酸鈣；另一種是癌細胞鈣質新陳代謝增強，不斷分泌鈣質，逐漸形成大小不同和密度不等的鈣化點。間接征象中以異常血管象為主，差異有統計學意義，P<0.05。惡性腫瘤生長迅速，代謝旺盛，血液循環加快，靜脈增多、增粗、迂曲，其形成機制主要為[10]：惡性腫瘤細胞及血管內皮細胞不斷的分泌血管生成因子，可誘導新生血管的形成，新生血管增多，在周圍產生了很多新生血管。此證型中少部分斷層影像表現分葉和毛刺樣腫塊。隨著病情變化與其證型有所改變,沖任失調乃體內環境改變，提示病情發展，腫塊可能向周圍擴散。

3.3正虛毒結證直接征象以毛刺樣腫塊為主，差異有統計學意義，P<0.05。毛刺是以腫塊為中心，向周圍呈放射狀分布的條索狀致密影。根據形成毛刺的機制及組織不同[11]，毛刺可分為

①癌組織浸潤毛刺：癌組織向外擴散形成，根粗尖細如星狀。②淋巴管型毛刺：以腫塊為中心，淋巴管向外浸潤，形成細條狀致密影，淋巴管擴張，大量淋巴細胞和大量癌細胞在淋巴管內形成癌栓[12]。③導管型毛刺：由腫塊周圍導管受癌細胞的浸潤所致。毛刺粗又長，容易合并導管內鈣化。④血管型毛刺：由腫塊周圍部分新生血管及擴張的毛細血管組成，以腫瘤為中心向周圍放射的血管群。間接征象：以淋巴結腫大為主要征象，乳腺癌一般累及胸肌外側淋巴結，以腋窩淋巴結多見，其次為鎖骨上淋巴結，觸之較硬，活動度欠佳；淋巴結腫大的標準為長軸大于1.5cm，短軸大于1.0cm；乳腺癌所致的腋窩淋巴結腫大，表現為淋巴結中央區含脂肪低密度區消失，淋巴結門亦消失，是腫瘤細胞通過淋巴道轉移在淋巴結內生長所致[13]。此證型中少部分斷層影像表現為異常鈣化。正虛毒結則提示病至晚期，病情嚴重。

通過以上分析，乳腺癌斷層影像與中醫辯證分型存在一定的關系。其影像表現可作為臨床辯證分型的客觀依據，可指導下一步治療并分析預后。

乳腺癌的直接影像學表現中以腫塊和異常鈣化灶為主，單獨出現也可其他間接征象伴行[14-15]，因為乳腺癌病情復雜多樣，間接征象不同比例的出現在各中醫證型中，這就需要臨床醫生根據患者臨床表現結合影像檢查結果，做出正確判斷。本文由于樣本量有限，存在以下不足：對腺體糾集，大導管相等征象未做詳細分析；未探討乳腺癌病理分型與中醫證型的相關性。可擴大樣本量，進一步細化研究，為臨床提供乳腺癌診治的理論依據。