瘤病合并髖臼撞擊癥1例

張鐵成 邰東旭

1.遼寧中醫藥大學 (遼寧 沈陽 110847) 2.遼寧中醫藥大學附屬醫院 (遼寧 沈陽 110032)

臨床病例

患者女61歲以“左髖部疼痛2年，加重2個月”為主訴入院。患者自訴2年前無明顯誘因出現右髖部疼痛，疼痛呈刺痛，伴有髖部活動受限，無潮熱、盜汗等癥狀，自行休息及貼外用藥后未見緩解。于2018年2月26日于我院門診就診，查MRI示：左髖關節囊內可見密集，迂曲線狀，點狀異常信號。遂來遼寧中醫藥大學附屬醫院住院，入院后查體：患者步行入室，步態跛行，左髖關節無明顯腫脹，皮色皮溫正常，左髖關節深壓痛(±)，左髖部直接及間接叩痛(-)，左四字試驗(+)，骨盆分離擠壓試驗(-)，左髖關節活動受限，左髖關節前方撞擊試驗(+)，滾動試驗(+)，術前三維CT：左髖關節可見大量不規則圓形增生、頭頸結合部異常凸起。(圖1);MRI:左髖關節軟骨下骨質斑點狀低信號，完善術前準備，排除手術禁忌后于2018年3月5日在全麻下行左髖關節探查清理、病灶滑膜清楚、腫物摘切除、cam type畸形剖削成型、關節松解。術中可見：左髖關節廣泛滑膜增生，炎性改變，部分包埋腫物，關節軟組織黏連嚴重。周圍間室內存在大量白色，大小不一，卵圓狀游離體，質硬，表面光滑(圖3)。極度屈髖時可撞擊股骨頸。術后病理示：滑膜軟骨瘤，術畢患者安然返回病房。行常規對癥治療，術后恢復良好，復查CT示：對比術前可見關節腔大量游離體被清除，cam type畸形已改善。于2018年3月13日出院。出院查體：左髖部陽性體征緩解，活動度大幅度改善，患者出院2個月后電話隨訪，患者自訴左髖關節活動自如，無其它不適主訴。

圖1 術前CT示：左髖關節周圍見密集斑點狀高密度影

圖2 關節腔大量高密度影

圖3 術中部分瘤體

圖4 術后見關節游離體大量被清除

2 討論

滑膜軟骨瘤病(SC)是一種少見的、關節滑膜等軟組織的軟骨化生性病變，多發于膝關節[1]，髖關節合并髖臼撞擊癥極為罕見。國外學者將滑膜軟骨瘤病程分為 3 期：①一期，活動性滑膜病變；②二期，過渡性滑膜病變合并滑膜軟骨瘤及游離體；③三期，滑膜病變靜止，形成大量游離體[2]。本病與髖臼撞擊癥在早期臨床上多無特異性表現，根據病情發展可表現為局部的疼痛、與活動受限，并伴有關節交鎖，本病多累及滑膜豐富的四肢大關節。本例患者病情表現為左髖部疼痛、并伴有活動受限。

診斷與治療滑膜軟骨瘤病的首選為關節鏡。由于滑膜軟骨瘤存在于各大關節內，需切開取病理后，才能確診，故誤診率較高。本例患者為滑膜軟骨瘤病三期，滑膜及鈣化增生較多，加之術前檢查較全面，才得以診斷。診斷滑膜軟骨瘤病時可從如下角度綜合分析：(1) X線：滑膜軟骨瘤病早期在X線幾乎無任何顯示，僅在中晚期滑膜產生鈣化時有一定診斷意義；(2)CT：對比X線CT的優勢在于能夠更加清晰的顯示一些復雜關節的解剖、和鈣化結節的大小和數量；(3) MRI：對于早期的滑膜軟骨瘤病可顯示為病變位置的滑膜增厚、對于中后期的病變在T1表現為與肌肉密度相近的不規則團塊影，T2的表現為在密度相低信號的區域，可與CT表現的鈣化影相近；(4) 其他：超聲對于診斷可起輔助作用，游離塊在超聲上提示為高回聲，并隨體位變化而移動。綜上診斷方式對于滑膜軟骨瘤的診斷僅可起輔助作用，當患者體征明顯但影像學檢查均為陰性時，不可排除手術指征，必要時可進行關節鏡探查診斷。

在治療上，早期輕度疼痛、無活動受限的滑膜軟骨瘤患者可通過中醫的行氣散瘀，消腫散結的治療原則，進行治療。中晚期且有明顯的疼痛、腫脹、絞索、活動受限可在關節鏡下行滑膜清理和游離體摘除。關節鏡下治療髖關節滑膜軟骨瘤具有創傷小、疼痛輕、恢復快及復發率低等優點，能夠顯著降低開放手術髖關節脫位暴露病灶后關節不穩和活動受限的風險，降低破壞股骨頭韌帶及周圍關節囊的風險，減少術后并發癥[3-4]。而SC并FAI在臨床上較為少見，目前對于SC合并FAI的早期很難診斷，且沒有統一的治療方案。而本例患者為SC三期臨床癥狀與影像學表現較為典型，術前診斷與術后病理表現一致，予以行積極手術治療，術后恢復良好。