一體化移動單元在ECMO院內轉運的應用及護理

彭勤寶，孫慧美，魏紅云，孟維朋， 林少燕，鄭少憶*

（1.南方醫科大學南方醫院 心血管外科，廣東 廣州 510515；2.南方醫科大學南方醫院 重癥監護科，廣東 廣州 510515）

體外膜肺氧合（extracorPoreal membrane oxygenation ，ECMO）技術能為可逆性呼吸、循環衰竭患者提供短期心肺支持，從而使患者安全渡過危重狀態，為原發病的后續治療創造機會[1]。ECMO的治療成功的充分條件之一是對原發病進行明確診斷或干預，需要多學科團隊協作以規劃和修正后續治療方案[2， 3]， 要求訓練有素的專業團隊實施安全可行的院內轉運及護理[4]。傳統的ECMO院內轉運由于受天氣因素、轉運距離等因素影響較小，往往采用“轉運床+ECMO機組”雙單元同步移動方式，對雙單元的行進速度、方向一致性，轉運人力資源配備等要求較高[5， 6]，而一體化的ECMO轉運多用于院際、市際等中長途轉運且花費高昂[7]，在院內轉運的應用較少報道。我院自2017年以來成立ECMO團隊并先后運用傳統法和一體化轉運法順利完成對4例患者合計13例次ECMO院內轉運，現回顧分析如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2017年4月至2018年2月期間我院先后收治4例因各種原因所致急性心功能不全、具備ECMO適應證患者，全組患者均實行動脈-靜脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）進行輔助支持，因需進一步診治共計發生13次院內轉運，其中患者A及患者B涉及6例次轉運使用傳統法完成，歸為傳統組（組C），患者C和患者D共計7例次轉運使用自行研制轉運架將ECMO機組設備整合至轉運床并實行一體化轉運，歸為改良組（組M），具體情況詳見表1。

表1 全組13例次ECMO院內轉運情況一覽表

1.2 轉運方法

1.2.1 轉運安排及計劃

全組患者轉運前均根據全球體外生命支持組織（extracorPoreal life suPPort organization， ELSO）編寫的《體外膜肺氧合培訓手冊》（下稱《手冊》）相關指引將轉運分為①轉運前評估及人員、設備協調 ②轉運實施及途中監測 ③轉運后相關整理記錄[8]，轉運前經管醫生根據《手冊》指引對患者進行評估，符合轉運要求后進一步落實轉運用品、裝備、計劃行程和人員安排。組C于轉運前安排6-8人轉運團隊，分別為總指揮、灌注師、主管醫生各一人分別負責轉運協調、ECMO參數調整、生命體征穩定維持工作，管床護士2人分別負責移動氣源、電源、應急包、輸液泵液體、轉運呼吸機、監護儀、手搖泵等準備及氣道、各類管道護理，工勤人員1-2人負責轉運途中路障清除以及車床、ECMO機組的移動工作，組M轉運前將自制一體化轉運架組裝至轉運床，由灌注師及主管醫生將ECMO機組設備逐一平穩過渡至轉運架上，并妥善固定，由于是一體化移動單元，經評估后免除一名管床護士及2名工勤人員，其余步驟同組C。

1.2.2 一體化轉運架的介紹及安裝使用

自主設計轉運架由3部分組成，分別為：空氧混合器夾臂（圖1.A標識）、膜式氧合器支架立柱（圖1.B標識）、雙層夾板床尾架（圖2.C標識；層架及夾板承重質量為100公斤/層，廣東省江門市質量計量監督檢測所檢驗報告-NO.A201606141832）。使用方法為：①轉運前使用夾臂（A標識）將空氧混合器固定于ECMO主機上方 ②拆卸床尾護板，一人輕輕抬起床墊，另一人緩慢推送雙層床尾架（C標識）使床墊位于上下兩層板之間，而后放下床墊，并將床尾護板歸位，如圖1所示 ③將氧合器支架立柱（B標識）固定于上層夾板 ④依次將ECMO主機、轉運監護儀，轉運急救箱、膜式氧合器等搬運至上層夾板，并使所有儀器儀表盤一面朝向患者床頭方便醫師轉運過程的觀察，轉運氧氣瓶放置于下層夾板床墊尾部（圖3）。確認所有管路及組件妥善安置并整理好床單元后開始轉運。

1.3 觀測指標及統計學方法

由于13次轉運路徑在路程長短、路況等客觀因素存在一定差異，因此由輸送管理科隨機抽取50次相同路徑下普通患者的轉運用時T0用作基礎用時，記錄兩組患者ECMO轉運移動過程用時T1，轉運前、后整理用時T2和T3。數據采用SPSS 20.0軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，使用協方差分析比較T1在協變量T0修正下差異情況，用兩獨立樣本t檢驗比較兩組間T2、T3以及轉運路況，檢驗水準α=0.05。

圖1.

圖2.

圖3.

2 結 果

全組患者轉運過程順利，均未發生相關并發癥，兩組在轉運前、后準備工作總用時（T2、T3）均無明顯差別（P＞0.05），組C在T0用時較組M長，轉運途中遇到彎道、特殊路況及路障清理干預明顯多于組M(P＜0.05)。協方差分析表明，在校正因素T0影響后，組M的T1仍然明顯低于組C (P=0.011)，而組別與T0之間不存在交互作用（P=0.24）見表2和表3。組C中2例患者在ECMO輔助12天、3天后因多器官衰竭死亡，而組M中兩例患者均康復出院。

表2 兩組ECMO院內轉運相關指標比較

表3 基于T0為協變量對T1作協方差分析

3 討 論

3.1 一體化移動單元轉運更高效，更安全

傳統的“轉運床+ECMO機組”雙單元涉及轉運床及ECMO機組各自人為驅動，需要專人照看兩獨立單元間的人工管道，總指揮在全程要平衡好行進速度、方向、路面情況等因素，一般需要6-10名成員組成轉運團隊[9， 10]。在與組M比較中發現，組C轉運行程更為復雜，途徑更多彎道、坡道、減速帶等使其普通轉運耗時更長（T0，組C vs 組M，P=0.001），加之額外增配的轉運成員、復雜而高要求的行進方式使得即使剔除了T0影響下兩組間轉運效率依舊存在差異（T1，組C vs 組M，P=0.011）。目前主流的ECMO原裝機組車架存在的通病有底盤低、懸掛偏硬、車輪輪轂偏小導致轉運過程中路面通過性差、濾震效果欠缺、復雜路面應對能力不足，一方面影響了轉運團隊的行進速度，另一方面路面變化引起的抖動傳遞至ECMO主機，或多或少影響主機內精密元件的工作，已有報道在轉運過程中存在離心泵失靈，電源故障、劇烈抖動引致管道脫落對轉運患者造成不良影響[11]。組M通過將ECMO機組整合至轉運床上，克服了ECMO車架設計上的先天不足，高重心、大底盤增加了轉運單元在進出電梯溝坎、過彎操作的平順性，良好的減震效果在提升患者舒適性的同時在一定程度上減輕了對精密儀器的損耗，免除雙移動單元間ECMO管路的照看不僅節約了轉運人力，而且有效提升了總體轉運靈活性，雖然涉及轉運架與轉運床的組裝以及機組儀器的搬運，但結果表明這并未增加轉運前后的準備時間（兩組T2及T3比較，P＞0.05），總體來說這種方式更高效、安全。

3.2 一體化移動單元轉運有助于提升護理細節、施展人文關懷

近年來隨著ECMO系統不斷改良升級、相關專業人員技術的改善、醫保改革以及人們經濟能力的提升等使得ECMO應用的覆蓋面更為寬廣[12]，ECMO應用已從早期“簡單粗暴”的最后拯救生命技術過渡到如今常規治療手段之一，并不斷向低損傷高舒適度的方向發展[13]，護理目標也應作出相應調整。在以患者家庭為中心的護理模式下，患者及其家庭成員均為護理工作的主體，護士對患者的日常護理中除了要維護其生命安全，防治并發癥，同時要保持其生理上的舒適、情感上的支持、教育和鼓勵， 盡可能為家屬創造機會共同參與對患者的鼓勵、關懷以給予患者情感支持[14]。本研究中組M的一體化移動單元簡化了轉運流程，縮減了人力投入，轉運單元周圍可余出相對較多空間以便觀察或家屬互動，護士在轉運前于患者床頭放置一次性手消毒液和消毒濕巾，在不影響患者保暖的前提下外漏其非有創穿刺側的上肢，當移動單元進入公共區域時護士囑咐家屬在不影響轉運節奏前提下，經手消毒后利用濕巾可為患者擦拭頭面部、與患者握手并給予言語上的鼓勵以增加二者情感交互，而在組C患者中出于管道安全等因素的考慮，以上護理措施難以被實施。接受院內轉運的ECMO患者病情相對穩定，多處于輕度鎮靜或清醒狀態，護士以院內轉運為契機從生理上和情感上最大程度幫助患者及其家屬，合理開展人文關懷和護理，即使患者預后不佳，ECMO過程仍為家屬提供寶貴時間向患者告別[15]。

4 結 論

一體化移動單元的ECMO院內轉運在保證病人安全的同時可提升轉運效率，精簡轉運人員配備，有助于優質護理的實施。