動態(tài)顱內壓監(jiān)測對去骨瓣減壓術后重度高血壓腦出血患者預后的影響

于德強

登封市人民醫(yī)院神經外科，河南 登封 452470

高血壓腦出血是中老年人群常見的腦血管疾病。中老年人常伴有高血壓疾病，長期高血壓狀態(tài)導致腦底小動脈發(fā)生病理性變化，血管壁的強度削弱并出現局限性擴張，一旦血壓劇烈升高則會導致已發(fā)生病變的腦血管破裂出血[1-6]。隨著老齡人口的加劇，高血壓腦出血發(fā)生率呈逐年上升趨勢，致殘、致死率高，給家庭和社會帶來沉重的負擔[7-15]。去骨瓣減壓術是目前神經外科臨床上常用的治療手段，能有效降低患者顱內壓，提高腦組織的順應性，改善腦灌注水平，從而減輕腦神經損傷[16-22]。高血壓腦出血患者容易出現急性顱內壓增高，顱內再出血、腦水腫、腦梗死等異常變化均會導致顱內壓升高，顱內壓升高也是高血壓腦出血患者病情急劇惡化的直接原因[23-27]，因此，顱內壓監(jiān)測在高血壓腦出血疾病治療中有重要意義[28-33]。本次研究觀察動態(tài)顱內壓監(jiān)測對行去骨瓣減壓術的重度高壓腦出血患者預后的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選取登封市人民醫(yī)院2013-12—2015-12行去骨瓣減壓術的重度高壓腦出血患者68例，根據入院順序編號隨機分為觀察組與對照組，每組34例。觀察組男21例，女13例，年齡53～76(64.51±10.68)歲，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分3～8(5.52±2.05)分，血腫量52～121(86.21±25.81)mL；其中丘腦出血4例，殼核出血13例，腦葉出血5例，破入腦室12例。對照組男22例，女12例，年齡52～77(64.56±10.66)歲，GCS評分3～8(5.50±2.35)分，血腫量51～122(85.18±25.25)mL；其中丘腦出血5例，殼核出血14例，腦葉出血4例，破入腦室11例。納入標準：(1)符合全國第4屆腦血管病學術會議制定的高血壓性顱內出血診斷標準[6]；(2)經頭顱CT證實為高血壓腦出血；(3)有明確的高血壓史。排除標準：(1)由于外傷、腦血管畸形、動脈瘤破裂、動靜脈畸形等導致的腦出血；(2)合并其他器質性病變；(3)合并嚴重精神疾病。2組年齡、性別、GCS評分等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法2組均行去骨瓣減壓術，全麻狀態(tài)下患者仰臥位，頭部向健側偏45°左右，切口使用翼點入路，行額顳部骨瓣減壓，于額頂顳部作大問號形切口，建立一長10～12 cm，寬約2 cm的建模動脈瓣，注意盡量保留神經分支，剪開硬腦膜，顯微鏡下經顳中到達島葉后清除血腫，釋放腦脊液，深處出血點應用電凝止血，顳部淺動脈需保留，確認無再出血，將保留的顳部淺動脈下顳肌平鋪黏附于外側裂，硬膜同顳肌邊緣縫合，于硬膜外設置引流管，去除骨瓣后常規(guī)關顱。觀察組術后經減壓骨窗將顱內壓監(jiān)護儀置入硬膜下，進行連續(xù)動態(tài)顱內壓監(jiān)控7～10 d。根據顱內壓監(jiān)測數值將顱內壓增高分為四個階段，顱內壓增高0～14 mmHg為正常，顱內壓增高15～20 mmHg為輕度，顱內壓增高21～40 mmHg為中度，顱內壓增高>40 mmHg為重度，將顱內壓增高報警值的上限設置為20 mmHg，持續(xù)5 min，一旦報警及時進行藥物處理降低顱內壓。對照組去骨瓣減壓術后給予常規(guī)血壓監(jiān)控，若收縮壓>220 mmHg或舒張壓>120 mmHg時進行抗高壓治療。

1．3觀察指標比較2組術后甘露醇使用劑量及住院時間，術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，治療前后白介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)等血清生化指標水平。清晨空腹狀態(tài)下采集肘靜脈血5 mL，應用電化學發(fā)光法測定NSE水平，ELISA法測定IL-6水平，免疫熒光檢測法測定hs-CRP水平。觀察2組術后半年日常生活能力(ADL)。ADL可以評價患者的遠期預后，Ⅰ級：完全恢復正常生活，生活能自理；Ⅱ級：日常生活能力大部分恢復，可獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活依賴他人幫助，日常需拄拐行走；Ⅳ級：臥床不起，但尚有意識；Ⅴ級：植物狀態(tài)。

2 結果

2．12組術后甘露醇使用量及住院時間比較觀察組術后甘露醇使用總劑量較對照組低，住院時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2．22組術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后病死率低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2．32組治療前后血清生化指標水平比較2組治療10 d后血清IL-6、hs-CRP、NSE水平均較術前低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后10 d觀察組血清IL-6、hs-CRP、NSE水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2．42組術后半年ADL等級比較觀察組術后半年ADL Ⅰ～Ⅱ級患者占比較對照組高，ADL Ⅲ～Ⅴ級患者占比較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

高血壓腦出血是神經內科常見的疾病之一，起病急、發(fā)展快，致死、致殘率高[1，34-40]。隨著科學技術的進步和發(fā)展，手術治療高血壓腦出血已取得令人滿意的臨床療效。去骨瓣減壓手術能徹底清除高血壓腦出血患者顱內血腫、減壓充分，改善腦部血液灌注，減少神經組織損傷[7，41-50]。然而，影響患者遠期預后的不僅僅是手術，術后顱內壓水平波動是造成繼發(fā)性腦功能損害的重要原因。術后持續(xù)性的動態(tài)顱內壓監(jiān)測能及時發(fā)現病情發(fā)展變化，早期、準確干預對保障患者預后更有意義[8，51-55]。動態(tài)顱內壓監(jiān)測儀通過放置于顱腔內的微型壓力傳感器，將顱內壓力的動態(tài)變化情況轉化為電信號顯示出來，電信號反應及時且準確，有利于病情的觀察。動態(tài)顱內壓監(jiān)測一旦提示顱內壓變化，臨床可及時采取應對措施，避免因顱內壓增高導致繼發(fā)性顱腦損傷[9-10，56-60]。動態(tài)顱內壓監(jiān)測還能為臨床提供科學的治療方案，術后通常應用甘露醇等降低顱內壓，而大量脫水劑的使用會導致機體電解質紊亂，造成腎功能損害，影響預后。顱內壓監(jiān)測能為脫水劑的使用提供依據，避免過度脫水引發(fā)一系列并發(fā)癥[11]。

表1 2組術后甘露醇使用劑量及住院時間比較

表2 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較 [n(%)]

注：SIRS：非感染性全身炎癥反應綜合征；MODS：多器官功能障礙綜合征

表3 2組治療前后血清生化指標水平比較

注：與術前比較，▲P<0.05；與觀察組比較，*P<0.05

表4 2組術后半年ADL等級比較 [n(%)]

史忠嵐等[12]研究認為，連續(xù)性動態(tài)顱內壓監(jiān)測具有很高的臨床應用價值，能準確反映顱內壓的真實情況，進而采取合理的治療措施，可有效改善患者預后，降低病死率。本次研究發(fā)現，觀察組術后甘露醇使用總劑量較對照組顯著降低，住院時間較對照組顯著縮短，說明動態(tài)顱內壓監(jiān)測能為甘露醇的應用提供更安全有效的方案，根據顱內壓階段性變化，階梯式控制甘露醇應用水平，能避免甘露醇用量過大或作用時間過長導致的并發(fā)癥，能最大限度保留甘露醇降低顱內壓的作用，更有利于患者術后恢復，縮短住院時間。術后10 d觀察組血清IL-6、hs-CRP、NSE水平較對照組降低，血清炎性指標和NSE水平能反映腦出血嚴重程度和神經功能損傷程度，動態(tài)顱內壓監(jiān)控有助于臨床對疾病發(fā)展的控制。觀察組術后半年ADL等級較對照組顯著提高，日常生活能力得到最大程度的恢復，說明去骨瓣減壓術后動態(tài)顱內壓監(jiān)測有利于早期緩解炎癥反應、減輕神經功能損傷，有利于患者術后恢復。