護理干預對放射性腦病留置胃管患者生活質量的作用

陳 燕，盧玉為，郭 玥

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

放射性腦病(radiation encePhaloPathy，REP)是指腦組織受到放射線照射，并在多種因素聯合作用下導致神經元發(fā)生變性、壞死而引發(fā)的中樞神經系統(tǒng)疾病。該病的常見癥狀是飲水嗆咳、吞咽障礙等。而患者吞咽障礙和誤吸食物常是引起反復肺感染、嚴重營養(yǎng)不良及機體缺乏營養(yǎng)導致的體質下降的主要原因，另外患者由于吞咽障礙或顱內高壓癥狀，常應用大量激素使蛋白質分解進而加重了患者營養(yǎng)不良的狀況。特別是在鼻咽癌高發(fā)的中國廣東地區(qū)， 放射性腦損害對放射治療后腫瘤患者的生存質量存在著嚴重影響[ 1]，因此對REP患者進行洼田飲水試驗評估后留置胃管的護理干預顯得尤為重要。

1 臨床資料

1.1 對象

2015年7月～2017年7月共60 例在我院治療REP留置胃管意識清醒患者（排除有精神障礙、老年癡呆、認知障礙及嚴重的心肝腎等疾病），分為對照組與試驗組，每組各30例，調查周期為4周，其中對照組：男性21例，女性9例，年齡32-67歲，平均（56）歲，小學以下10例，中學10例，大專以上8例；實驗組：男性19例，女性11例，年齡36-69歲，平均（60）歲，小學以下6例，中學14例，大專以上10例；兩組性別、年齡、文化程度、病情、留置胃管時間等方面比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

實驗組選用德國進口FreKa胃管，為聚氨酯材料帶導絲鼻胃管（型號CH/FR12，120CM）、3M彈性透氣膠帶、手套式約束帶、石蠟油，對照組選用普通硅膠胃管、普通膠布、常規(guī)約束帶、石蠟油。

1.3 操作方法：

1.3.1 對照組

①根據醫(yī)囑，按《護理學基礎》[2]中的鼻飼法護理操作標準為患者放置普通硅膠胃管。②用普通方法固定胃管。③每日常規(guī)行口腔、鼻腔清潔2次。④對情緒躁動患者使用常規(guī)約束帶綁于床邊，固定須松緊適宜，其松緊度以能伸入1～2手指為宜。注意每30分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，每2h定時松解一次。⑤進行常規(guī)護理宣教。

1.3.2 實驗組

①首先對患者進行洼田飲水試驗，達4-5級報告醫(yī)生后根據醫(yī)囑停留帶導絲鼻胃管。首先檢查帶導絲鼻胃管是否在安全使用范圍內，用石蠟油棉球對胃管進行潤滑?；颊甙胱P位或臥位，檢查口、鼻，用生理鹽水潤濕的棉簽清潔一側鼻腔前端，然后由鼻腔緩慢插入胃管，插入長度發(fā)際到劍突下測得長度加5-10cm[3]，雙手持胃管，此時胃管及引導鋼絲仍保持一定的盤旋彎曲度，使鼻胃管前端彎向下順鼻道下插14～16cm（約咽喉部）時，將胃管向內旋轉90°～180°使胃管插至預定長度[4]，檢查胃管的位置，有三種檢查方法：（1）用針筒抽出胃內容物，用試紙檢查是否呈酸性；（2）用注射器快速注入10～20ml空氣，同時在胃區(qū)用聽診器聽氣過水聲；（3）置管子末端于水中，看有無氣泡逸出。確認放置患者胃內后，通過帶導絲的手柄向胃管內注入25～50ml溫開水，輕輕抽出導絲。②選用3M彈性膠帶進行鼻胃管的固定，根據鼻翼的大小，用將其裁剪成適中的Y字型。操作者將“Y”型膠帶整端從鼻根至鼻尖粘貼于鼻梁上，剪開端的2條膠布分別按順時針及逆時針方向向下螺旋繞貼于胃管上即可。24～48h更換1次3M彈性膠帶[5]。④每日常規(guī)行口腔、鼻腔清潔2次，發(fā)現面部污垢或者出汗及時予以清潔。⑤對于情緒不穩(wěn)定患者使用手套式約束帶，固定須松緊適宜，其松緊度以能伸入1～2手指為宜。注意每30分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，每2小時定時松解一次。⑥針對性的對患者及家屬進行胃管護理學習、發(fā)放宣教單、制作簡易胃管護理卡等。⑦心理護理方面，護士應多與其溝通，了解患者心理狀況，耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者，增加患者自信心，一定程度上認可患者，幫助患者建立積極地情緒。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據選用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析得出結果，WHO-BREF 采用S-N-K檢驗。

2 結 果

表1 各組病人生活質量

有圖表得知兩組病人在社會關系、總的健康、總的生活、生理因素、心里因素評分等方

面高于對照組(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義，環(huán)境因素方面的評分差異無統(tǒng)計學意義

3 討 論

3.1 REP患者在放療時

由于主要的唾液腺區(qū)域受到照射，使唾液分泌量減少，出現唾液黏稠和口腔黏膜干燥，進一步導致牙齒的損害和進食的困難，由于顳頜關節(jié)及咀嚼肌受到照射引起纖維化，從而造成張口困難，嚴重者會引起飲水嗆咳、吞咽困難從而導致營養(yǎng)不良。因此為REP留置胃管患者提供更好的護理服務，對提高REP留置胃管患者的生活質量、心理及總的健康有著重要的作用。

3.2 對于胃管選擇

硅膠胃管多質地柔軟而管腔粗給插入過程帶來一定的困難，特別是對無法配合吞咽動作及放療后鼻咽部黏膜萎縮的REP患者，一般的胃管經鼻盲探常易受阻盤曲在口腔，增加患者口咽部的損傷，而導致出血甚至引發(fā)大出血。帶導絲鼻胃管導絲質地剛柔較細，在胃管內起支撐胃管作用，在胃管通過咽部時能夠增大弧度使胃管前端緊貼著咽喉壁插入，更容易進入食道，從而提高了插管的成功率[6]，減少胃管插入留置時間及對鼻、咽、食管的損傷，另外其順應性好，對胃粘膜刺激性小，不影響食管閉合狀態(tài)，不易致食管返流，能大幅減少患者的痛苦，并提高護理工作的效率。

3.3 對于插入長度

普通的硅膠胃管插入長度為45～55 cm，從解剖學角度分析，此插入長度不能保證胃管側孔進入胃內，胃管頂端剛越過賁門，容易發(fā)生食管反流，并且常會出現因患者咳嗽、打噴嚏而使胃管脫出，增加了重置胃管的機率和患者的痛苦。而聚氨酯胃管因材質柔滑置管后更易進入胃內，其置管長度一般比普通胃管深5cm-10cm左右，胃管可達到胃體胃竇部，有效地進行胃腸內營養(yǎng)，減少食管反流的發(fā)生及上消化道不適癥狀[7]。且由于其在胃內的位置較深，可減少因劇烈咳嗽引起胃管滑脫或盤曲在口腔內。

3.4 實驗組插至14～16cm時

此時將鼻胃管向內旋轉90°～180°，因福瑞克胃管柔韌性好，內有導鋼絲引導不會打折胃管，無需病人吞咽就可以沿咽后壁滑行；此時如果不旋轉鼻胃管及導絲方向，導絲呈仍保持一定的盤旋彎曲度，REP患者無法配合吞咽者，鼻胃管極易插入氣管或口腔，這樣提高了一次插管成功率，減少了病人的痛苦。

3.5 一般的胃管固定方法

影響病人面部形象，且易脫落，需要頻繁更換膠布，增加了皮膚的損傷及護士工作量?！癥”型彈性透氣膠布固定方法牢固不易脫落，降低胃管移行脫出的可能性，也更加美觀。對于情緒不穩(wěn)定患者使用手套式約束帶，與常規(guī)的固定及約束方式相比，不影響血液循環(huán)，而且患者上肢可以相對活動，降低了患者的抵觸情緒和發(fā)生外傷的概率，同時也增加患者的心理接受能力及舒適度。

3.6 由于REP患者

常以球麻痹癥狀為首發(fā)癥狀如括聲嘶或言語欠清、軟腭提升欠佳，這些易引起患者自卑和消極的心理，所以對REP患者及時進行心理疏導亦是個不容忽視的問題，多與其溝通及早發(fā)現患者心理問題給予其安慰，增加對醫(yī)護人員的理解，積極配合治療。應鼓勵患者選擇適當的娛樂活動，培養(yǎng)自己的興趣和愛好，增加交際圈。同時增加患者家庭的支持，建立良好的家庭氛圍，細心的關懷、精心的照顧使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心，減少負面消極的情緒。同時定期組織REP患者及家屬進行留置胃管知識的學習，制作胃管護理卡讓患者更形象的記住胃管日常生活中的注意事項，加強自我護理能力，提高自信心。

4 結 論

通過對胃管及護理措施上的改進，減少REP患者留置胃管過程中的不必要的損傷和痛苦，增加了患者對留置胃管的接受能力和生活的自信心，使REP患者留置胃管的生活質量有一定的提高。研究結果顯示，WHOQOL-BREF 量表測定生活質量評分中， 實驗組與對照組在環(huán)境方面評分差異無統(tǒng)計學意義。環(huán)境因素方面的評分與患者居所的環(huán)境關系較大， 而受患者主觀感受的影響較小，可能是兩組評分差異無統(tǒng)計學意義的原因。