預防卒中相關性肺炎的集束化護理策略

葛錫娟，沙 玲，沈小芳*

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經內科，江蘇 南京 210008）

卒中相關性肺炎（SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質炎癥。其發病群體為腦卒中患者，與卒中后機體的功能障礙有極為密切的關系[1]。 “集束化護理”是指一組護理干預措施，每個元素都經臨床證實能提高患者結局，它們的共同實施比單獨執行更能提高患者結局[2]，本科室自2017年1月以來，將循證基礎上的集束化護理措施，應用于預防重癥腦卒中患者SAP，收到了顯著的效果，報告如下。

1 資 料

1.1 臨床資料

集束化組病人160例，其中男性 82 例，女性78 例，出血性卒中75 例，缺血性卒中 85例；對照組152例，其中男性80 例，女性72例，出血性卒中75 例，缺血性卒中 77例。兩組患者在性別、年齡、原發病種類評分、意識水平評分上差異無統計學意義（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

卒中發生后胸部影像學檢測發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：（1）發熱≥38℃；（2）新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實變體征，和(或)濕啰音；（4）外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等[3]。

經檢索相關文獻，結合臨床實踐制定了集束化護理方案。

2.1 集束化護理方案

2.1.1 痰液的濕化

2.1.1.1 經口咽部氣道濕化[4]

用生理鹽水100ml加α-糜蛋白酶2萬單位配制氣道濕化液?；颊呷☆^高位（床頭抬高30～45°）、側臥或頭偏向一側。使用時根據患者痰液粘稠度（表1）用5ml空針抽取適量濕化液，并棄去針頭。濕化液從患者口角上方緩慢滴入口腔，最大面積的濕化氣道門戶，并觀察患者的呼吸、血氧飽和度及面色等，量及頻率評估方法和滴入濕化液的量及頻率見表2。

2 方 法

表2 痰液粘稠度評估、濕化量及頻率

2.1.2 振動排痰儀與人工叩擊相結合的排痰措施

排痰措施采取振動排痰儀與人工叩擊相結合的方式，振動排痰儀對移除肺內部支氣管等小氣道分泌物有明顯作用。本科室使用Thevest清除系統使用的方法是給患者穿上充氣的夾克背心，用兩根管路將夾克背心與脈沖氣體發生器相連接，設置頻率5～10Hz，強度1～5級，時間2～5min，待夾克背心充滿氣后就能產生振動?；颊呙刻旖邮?次振動排痰無力治療。除此之外，在每次為患者翻身時，均實施5分鐘的人工叩擊排痰治療。

2.1.3 改良口腔護理法[5]

在常規口腔護理基礎上，最后一步用止血鉗纏浸有銀離子抗菌液原液的紗布（20cm×30cm）環形擦拭咽峽部，有效擦除口咽部食物殘渣和定植菌。

2.1.4 吞咽功能評估及飲食指導和腸內營養護理

患者入院后，評估吞咽功能，確定經口進食或留置鼻飼管。經口進食患者，從飲食的性狀、種類、進食體位、進食工具等方式指導患者進食。腸內營養患者，指南[6]推薦，床位：床頭持續抬高≥30°（C級推薦）。容量：從少到多，即首日500ml，盡早（2-5天）內達到全量（D級推薦）。速度：從慢到快，即首日腸內營養輸注20-50ml/h，次日起逐漸加至80-100ml/h，約12-24h內輸注完畢。有條件的情況下，可用營養輸注泵控制輸注速度。床頭抬高＞30°，患者誤吸率（24.3%）低于床頭抬高小于30°的患者（34.7%），P=0.024[7]。在整個護理過程中，關注手衛生，手衛生是預防感染的重要措施之一。

2.2 統計學方法采用

SPSS 20.0 統計軟件進行統計學分析.

3 結 果

3.1 SAP集束化預防護理方案的實施效果 集束化組SAP發生率及監護室入住時間低于對照組，兩組比較差異有統計學意義，P＜0.05，見表3。

表3 集束化護理前后SAP感染率與監護室入住時間比較

4 討 論

4.1 集束化護理對預防SAP的重要性

SAP是腦卒中患者的常見并發癥，嚴重影響到卒中患者的健康狀態及康復速度，甚至危及到患者生命安全，臨床研究認為SAP是導致腦卒中患者死亡率升高的一個重要原因，因此對于腦卒中患者進行SAP的預防成為本類患者發病后需要進行重點干預的一個方面。SAP的病死率為31.7%，影響SAP的危險因素有吞咽障礙、鼻飼治療等[8]，因此，做好集束化護理，預防SAP的發生，

4.2 集束化護理的優越性

本研究的集束化護理方案是在循證護理的基礎上制定的，是將單一的已被證實有一定臨床效果的護理措施進行捆綁，充分發揮了各護理措施預防SAP發生的作用。

5 小 結

集束化護理從痰液濕化、振動體位排痰、改良口腔護理、吞咽功能評估與飲食指導、腸內營養護理、手衛生等一系列措施，減少了卒中相關性肺炎的發生。