布托啡諾復(fù)合酮咯酸氨丁三醇對(duì)乳腺癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

王 維,劉一銘,田 悅

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 麻醉科,遼寧 沈陽(yáng),110004)

乳腺癌作為全世界女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)在中國(guó)呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)[1],而乳腺癌改良根治術(shù)的術(shù)后疼痛問(wèn)題也逐漸受到患者和臨床醫(yī)生的關(guān)注。布托啡諾作為主要激動(dòng)κ受體的阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，對(duì)μ受體和б受體作用不顯著，具有鎮(zhèn)痛良好、呼吸抑制極少、胃腸道反應(yīng)低等特點(diǎn)[2],目前在國(guó)內(nèi)已被應(yīng)用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)治療[3]。酮咯酸氨丁三醇作為一種新型非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)，是目前臨床常見(jiàn)輔助鎮(zhèn)痛藥物，但其與布托啡諾配伍用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究相對(duì)較少。本研究旨在觀察布托啡諾復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于乳腺癌根治術(shù)后PCIA的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取全身麻醉下行擇期乳腺癌改良根治術(shù)的患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡30～60歲，體質(zhì)量50～70 kg,接受術(shù)后PCIA,術(shù)前訪視時(shí)能夠和研究人員合作，并能正確理解視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)布托啡諾或酮咯酸氨丁三醇過(guò)敏者;肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重異常者;長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者;有活動(dòng)性消化道潰瘍或出血者;體質(zhì)量指數(shù)<18 kg/m2或>28 kg/m2者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為A組(n=30)和B組(n=30)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均由患者或其委托人簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食禁水，入室開(kāi)放靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)前給予長(zhǎng)托寧0.5 mg及咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg,常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)給予舒芬太尼3 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg,氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量7～8 mL/kg,呼氣末二氧化碳35～45 mmHg,腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度維持40～55。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚4～10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min),間斷給予順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前30 min給予靜脈滴注舒芬太尼0.1 μg/kg,酮咯酸氨丁三醇30 mg,雷莫司瓊0.3 mg,手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸注靜脈麻醉藥，拔管后連接PCIA,并將患者轉(zhuǎn)入PACU觀察。鎮(zhèn)痛泵配制方法如下。A組采用酒石酸布托啡諾10 mg,B組采用酒石酸布托啡諾10 mg聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇60 mg。2組藥物均用生理鹽水稀釋至100 mL,加入靜脈自控輸注泵。參數(shù)設(shè)置:背景劑量2 mL/h,自控給藥量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。囑患者每次疼痛顯著時(shí)即按壓一次鎮(zhèn)痛泵，如疼痛無(wú)法忍受可要求醫(yī)護(hù)人員給予哌替啶50 mg肌注;如鎮(zhèn)痛期間持續(xù)出現(xiàn)顯著頭暈、嘔吐、心慌、SpO2低于90%等癥狀，則停用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者入室時(shí)、清醒出室時(shí)、術(shù)后2、24、48 h的HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2;記錄術(shù)后2、24、48 h患者的VAS及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分為無(wú)痛,10分為劇烈疼痛;Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1分為煩躁不安,2分為清醒、安靜合作,3分為嗜睡、對(duì)指令反應(yīng)敏捷,4分為睡眠狀態(tài)易被喚醒,5分為睡眠狀態(tài)呼喚反應(yīng)遲鈍,6分為深睡眠，呼喚無(wú)反應(yīng)。記錄PCA按壓次數(shù)。記錄惡心嘔吐、頭暈、低血壓(收縮壓<90,舒張壓<60 mmHg)、心動(dòng)過(guò)緩(心率<50次/min)等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

A組平均年齡(47.0±7.6)歲，平均體質(zhì)量(59.2±5.8)kg;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)10例,Ⅱ級(jí)20例;麻醉時(shí)間(152.0±12.3)min。B組患者平均年齡(45.0±7.1歲)，體質(zhì)量(61.5±5.3)kg;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)13例,Ⅱ級(jí)17例;麻醉時(shí)間(157.0±15.1)min。2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

B組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于A組，24、48 h時(shí)2組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表 1。

2.3 PCA按壓次數(shù)比較

A組按壓次數(shù)為7(6,8)次,B組按壓次數(shù)為4(4,5)次,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者各時(shí)段鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分(n=30) 分

M(P25,P75)表示中位數(shù)。與A組比較,*P<0.05

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率及總體滿意度比較

A組術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)頭暈3例(10.0%)、惡心嘔吐2例(6.7%)、嗜睡2例(6.7%),分別高于B組的頭暈2例(6.7%)、惡心嘔吐1例(3.3%)和嗜睡1例(3.3%);2組低血壓均出現(xiàn)2例(6.7%);2組均無(wú)呼吸抑制發(fā)生。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組對(duì)鎮(zhèn)痛效果非常滿意8例，滿意8例，基本滿意10例，不滿意4例，B組分別為12、13、4、1例。A組滿意率為86.7%,低于B組的96.7%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

基于安全醫(yī)療之后，舒適醫(yī)療已成為大勢(shì)所趨，術(shù)后鎮(zhèn)痛是實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)舒適醫(yī)療的重點(diǎn)。乳腺癌根治術(shù)因其創(chuàng)面大，術(shù)后需加壓包扎胸部傷口，患者往往術(shù)后傷口疼痛顯著，呼吸與活動(dòng)受限，影響睡眠和術(shù)后康復(fù)。因此，乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛也越來(lái)越得到患者的重視。

目前，傳統(tǒng)PCIA治療應(yīng)用μ受體激動(dòng)劑強(qiáng)阿片類藥物，因其惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用大，雖鎮(zhèn)痛效果明確，但患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度不高，安全性較差[4]。酒石酸布托啡諾通過(guò)激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的5～8倍，且極少引起抑制呼吸[5]。布托啡諾可減輕或消除μ受體激動(dòng)劑引起的副作用，但單獨(dú)大劑量使用布托啡諾常引起頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)[6]。酮咯酸氨丁三醇作為強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的NSAID,通過(guò)在人體內(nèi)被轉(zhuǎn)換為酮咯酸，降低外周花生四烯酸的環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素的合成，影響5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)活性，從而起到鎮(zhèn)痛作用[7-8]。黃宇光等[9]在《酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛專家共識(shí)》中指出，布托啡諾聯(lián)合非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)較少，并提出布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇可用于大中手術(shù)后PCIA。研究[10]發(fā)現(xiàn)，布托啡諾復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于骨折術(shù)后急性疼痛患者鎮(zhèn)痛效果確切，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

本研究選擇布托啡諾復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于乳腺癌根治術(shù)后PCIA治療，旨在找到為乳腺癌根治術(shù)后患者提供滿意度更高的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法。本研究發(fā)現(xiàn)，B組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均小于A組，且均在0～2之間，屬于輕度疼痛范圍，證明布托啡諾復(fù)合酮咯酸氨丁三醇較單純使用布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更顯著。B組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分與A組比較無(wú)顯著差異，鎮(zhèn)靜程度基本處于安靜合作狀態(tài)，說(shuō)明相比于單純使用布托啡諾組，布托啡諾復(fù)合酮咯酸氨丁三醇組并不增加患者術(shù)后嗜睡發(fā)生率。另外,B組PCA按壓次數(shù)顯著少于A組，證明布托啡諾復(fù)合酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛效果更顯著，可減少布托啡諾用藥量，降低布托啡諾不良反應(yīng)發(fā)生率。從研究結(jié)果表明,2組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率和總體滿意度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2組患者也均無(wú)呼吸抑制的發(fā)生，但B組惡心嘔吐、頭暈、嗜睡的發(fā)生率更低,B組總體滿意度也顯著高于A組。由此可見(jiàn)，布托啡諾復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于乳腺癌根治術(shù)后PCIA,基本實(shí)現(xiàn)了患者可在安靜合作狀態(tài)下自訴無(wú)疼痛感或輕度疼痛，無(wú)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，且不影響術(shù)后下床活動(dòng)，有利于促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。

綜上所述，布托啡諾復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于乳腺癌術(shù)后PCIA,鎮(zhèn)痛效果更佳，可減少布托啡諾用藥量，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較好，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度高。