循證疼痛護理對痔瘡手術患者術后疼痛及創面愈合的影響

王春梅,曹芳敏,徐 敏,程 芳

(四川省宜賓市第二人民醫院 肛腸外科,四川 宜賓,644000)

痔瘡是肛腸外科常見病，發病率較高，可引起便血、脫垂等癥狀，給患者帶來很大的痛苦。手術是治療痔瘡的主要方法，但由于該疾病的特殊生理位置，術后容易出現肛門疼痛、水腫、感染等并發癥[1],致使術后愈合相對較慢。疼痛是痔瘡術后最常見的癥狀，尤其在患者換藥和排便時尤為明顯。疼痛作為一種強而持久的應激反應可影響患者的睡眠和切口愈合[2],甚至導致焦慮。隨著現代護理模式的轉變，術后疼痛管理已經越來越引起重視。循證護理是以獲取臨床護理為證據，將其慎重、準確的應用到臨床護理中，以期提高護理效果的一種護理模式[3]。本科室于2018年1—4月對60例痔瘡手術患者采用循證疼痛護理，現將其與常規護理效果進行比較，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例痔瘡手術患者納入標準:① 均簽署知情同意書;② 年齡≥18歲;③ 經藥物治療未見好轉，符合手術治療指征;④ 無其他肛門疾病;⑤ 意識清晰、無神經或精神疾病;⑥ 術前1周未應用任何鎮痛藥物;⑦ 臨床資料完整。排除標準:① 惡性腫瘤、惡病質;② 血液系統疾病;③ 嚴重的肝腎功能損害;④ 長期服用鎮痛藥物者;⑤ 慢性疼痛史;⑥ 全身性感染者;⑦ 對研究任何一種藥物過敏;⑧ 有語言障礙、心理障礙、精神障礙者。采用區組隨機化方法產生隨機編碼，將該組患者分為觀察組和對照組，每組60例。對照組男32例，女28例;年齡(42.38±18.25)歲;病程(2.58±1.24)年;體質量指數(BMI)(23.75±1.17)kg/m2;混合痔20例，環狀混合痔23例，痔瘡伴隨肛瘺17例;受教育程度:初中12例，高中15例，大專及以上33例。觀察組男29例，女31例;年齡(43.14±17.82)歲;平均病程(2.65±1.31)年;BMI(23.21±1.34)kg/m2;混合痔21例，環狀混合痔25例，痔瘡伴隨肛瘺14例;受教育程度:初中13例，高中12例，大專及以上35例。2組一般資料無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2組均由同一組醫護人員實施手術治療，麻醉、手術方式均衡。對照組圍術期采用常規護理，觀察組在對照組基礎上采用循證疼痛護理，內容如下。

1.2.1 常規疼痛護理:在專人指導下定時定點采用溫鹽水溶液坐浴熏洗，溫度43～47 ℃,每日2次。遵醫囑早晚口服洛芬待因緩釋片0.426 g,根據患者疼痛情況決定是否采取肌肉注射。告知患者術后24～48 h控制排便，傷口處保持清潔干燥。穿柔軟、寬松的棉質內褲。床頭不宜過高，防止肛門受壓迫導致血液循環不暢。常規換藥，動作輕柔。

1.2.2 循證護理:⑴ 成立循證護理小組:科室成立循證護理小組，全部護士均參加，護士長1名，專科責任組長2名(由高年資、護理經驗豐富的護士擔任)。小組成立后進行系統的循證護理知識培訓和學習。⑵ 循證問題:肛門處神經分布密集、動靜脈血管叢豐富，對疼痛刺激敏感。術后患者發生疼痛主要集中在首次排便以及首次換藥時[4]，疼痛程度與手術部位、創面大小、患者疼痛敏感性以及不良情緒有關。檢索知網、萬方、維普數據庫中5年以內有關文獻，對痔瘡術后減痛護理措施進行分析，結合臨床實踐及專家意見選擇最佳的研究實證。⑶ 循證護理對策。① 術后排便、換藥時干預:采用程序化減痛護理策略。術后第1天采用微波儀照射促進炎性物質吸收和血液循環，距肛門手術切口創面30 cm,30 min/次,1次/d,連續3 d。加強排便護理，告知患者不要因懼怕疼痛而控制便意，以防便秘。囑患者養成每日1次的排便習慣，囑家屬在腹部順胃的方向對患者進行順時針按摩[5]。術后采用熱毛巾(60 ℃)熱敷腹部，患者有便意時讓其口服20 mL液體石蠟油，指導進行肛門收縮運動。術后2 d內囑患者以流質、半流質飲食清淡飲食為主，食用適量香蕉，以促進排便。排便后創口采用硝硼散熏洗，并涂抹馬應龍麝香痔瘡膏[6],消腫止痛，促進創面愈合。② 減輕焦慮、抑郁:不良情緒可增加患者疼痛的敏感性。告知患者術后疼痛是正常現象，以減輕患者心理負擔。進行疼痛健康教育，提高患者對疼痛感、鎮痛的認知和糾正誤區，消除對疼痛的恐懼感[7]。向患者說明疼痛引發的生理、病理改變，讓患者不宜過度忍受疼痛，合理使用鎮痛藥物。在患者感覺明顯疼痛時，除使用鎮痛藥物外，指導患者采用深呼吸、哈氣等方法減少疼痛。③ 肛門功能鍛煉:對于促進肛門功能和創面愈合有積極意義。術后1 d指導患者進肛門收縮鍛煉(收縮肛門5 s,放松5 s,持續5 min,3次/d)。術后2 d鼓勵患者下床活動，以促進胃腸蠕動和血液循環。術后3 d開始提肛運動(向上收縮提肛肌，每次30 s,呼氣時，腹部和肛門要慢慢放松，慢呼吸，每日3～5次，逐漸增加訓練難度和時間)。開始鍛煉時有家屬或護士雙手輕輕按住臀部，避免對肛門造成牽拉。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛:于術后24、48 h靜息狀態以及首次排便、首次換藥時采用數字評分法(NRS)測定，評分范圍為0～10分，由患者根據自身情況進行評價。0分、1～3、4～6、7～10分別代表無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。評分越高疼痛越劇烈。并詢問患者術后72 h內的最高疼痛評分。

1.3.2 水腫情況:于術后24、48 h靜息狀態評定患者肛門切口水腫程度。其中0分:無水腫;1分(輕度水腫):切口周圍皮膚稍有突起，距手術切緣距離<0.5 cm;2分(中度水腫):水腫程度距手術切緣距離0.5～1 cm,局部紅腫、變硬;3分(重度水腫):腫塊突出，距手術切緣距離>1 cm。

1.3.3 創面評分:于術后1 d、出院前結合水腫、滲血以及疼痛情況對患者創面進行評價，并記錄患者創面愈合時間。0分:無水腫、滲血、疼痛;1分:無水腫、滲血，有疼痛，但無需藥物鎮痛;2分:輕度水腫，存在血性分泌物，需要口服藥物鎮痛;3分:中度水腫，創面搏動出現滲血，需注射藥物鎮痛;4分:重度水腫，創面搏動出現滲血，需注射藥物鎮痛。切口創面愈合標準:痔核消失或縮小，創面干結，無腫脹、滲出和出血。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者術后疼痛情況比較

觀察組術后24、48 h疼痛評分、術后最高疼痛評分低于對照組;術后首次換藥、首次排便時疼痛評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后疼痛情況比較 分

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 2組患者術后水腫、創面情況比較

2組術后1 d創面評分無顯著差異(P>0.05)。觀察組術后24、48 h水腫評分低于對照組，出院前創面評分低于對照組，創面愈合時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后水腫、創面情況比較

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

疼痛是人體對手術的一種應激性反應，雖然作為一種防御機制對機體具有保護作用，但可造成患者機體、心理及精神上嚴重的持續性負性影響。疼痛加上手術刺激可使機體細胞釋放大量組胺、白三烯、前列腺素等炎性物質，不利于機體康復，還會造成病灶及傷口缺血、缺氧，影響傷口愈合[8]。痔瘡手術本身屬于污染手術，術后傷口愈合存在一定難度，容易出現感染、出血現象[9]。疼痛的出現在一定程度上會增加愈合的難度，延長患者住院時間。而且疼痛的發生可引發患者焦慮情緒，增加交感神經系統的興奮度，提高患者對疼痛的敏感度，形成不良循環。痔瘡術后減輕患者疼痛、促進創面愈合是滿足住院患者的基本需求[10]。因此，加強對痔瘡手術患者術后的疼痛護理十分重要。常規護理中對該類患者術后疼痛護理中多采用溫鹽水坐浴等物理療法，手段單一，且護理人員資質參差不齊，導致疼痛護理效果各有差異。

循證護理是隨著循證醫學的產生與發展而出現的一種護理模式，是針對護理缺陷原因而提出的循證護理對策，具有科學化、規范化的特點。本科室為減輕痔瘡患者的術后疼痛，成立循證疼痛護理小組，實施循證護理對策，制定了護理方案。通過與常規護理效果比較發現，循證護理組術后疼痛評分、水腫評分、創面評分顯著低于常規護理組，創面愈合時間顯著短于對照組(P<0.05)。馬克慧等[11]研究顯示，循證護理能夠減輕混合痔術后肛門疼痛，與本研究結論基本一致。循證疼痛護理通過循證護理問題發現，痔瘡手術由于特殊生理位置的特點，術后疼痛明顯。其中手術創面、心理因素是導致疼痛的主要原因，而且患者在術后排便和換藥疼痛感覺最為強烈。針對以上原因，本研究進行微波理療、促排便護理、排便指導、硝硼散熏洗聯合馬應龍麝香痔瘡膏以及心理施護等手段多管齊下，以盡可能減輕患者疼痛感。其中微波理療通過熱效應和生物效應來減輕局部炎癥反應，促進血液循環，減輕術后創面水腫，緩解疼痛。該方法中病變組織通過吸收微波能量而產生熱量，不用直接接觸，相對于熱敷等療法升溫快，而且分布均勻[12]。微波理療能夠增強受照射部位的新陳代謝，增強組織修復與再生能力，同時還有殺滅病菌作用，這對于存在污染風險的創口預防感染效果較佳。其它的護理手段或通過改善疼痛認知，或通過藥物鎮痛、促進創面愈合的作用或通過緩解焦慮情緒、加強其致敏作用最終實現緩解疼痛，減輕水腫、促進愈合的作用。整個循證疼痛過程使護理工作精準有效，提高了護理效果。

綜上所述，循證護理能夠減少痔瘡手術患者的術后疼痛程度，減輕創面水腫，促進愈合。