精準護理對急性腦梗死患者神經功能及預后的影響

王 冬

(中國醫科大學附屬盛京醫院,遼寧 沈陽,110022)

腦梗死是一種常見的腦血管病，具有多重病因、多種發病機制的特點。腦梗死患者腦局部血液循環障礙導致神經功能缺損，具有較高的致殘率和致死率[1]。據相關報道[2],中國腦卒中的患病率正以每年8.7%的速度上升。如何降低患者的致殘率，改善預后，減輕疾病對患者自身、家庭乃至社會帶來的影響，一直以來都是神經內科醫護工作者亟待解決的問題。近年來，隨著精準醫療的提出，護理學面臨著巨大的機遇和挑戰。精準護理是依托于精準醫學發展起來的護理模式，泛指在適當的時間對合適的患者進行準確的護理實踐[3]。本研究選取相關急性腦梗死患者為研究對象，探討精準護理的實施效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1—12月收治的急性腦梗死患者50例為對照組，另選取本院2018年1—12月收治的急性腦梗死患者50例為觀察組。納入標準:均符合缺血性腦血管病的診斷標準[4],且經顱腦CT或磁共振成像(MRI)證實;年齡<75歲;單側肢體偏癱;首發腦梗死或腦出血;格拉斯哥昏迷評分(GCS)>12 分;知情同意;均有照顧者。排除標準:嚴重心肺功能不全、肺部感染;文盲或嚴重的認知功能障礙;顱腦外傷;既往有骨骼肌肉病變;既往腦血管或其他神經系統疾病而遺留功能障礙;重度營養不良;資料不全或中途退組。觀察組男38例，女22例，年齡(54.95±14.45)歲；發病至入院(1.51±0.34)d;梗死灶容積(9.8±3.3)mL;文化程度:小學13例，初中及高中25例，大專及以上12例。對照組男36例，女24例，年齡(55.32±14.28)歲；發病至入院(1.45±0.32)d;梗死灶容積(9.7±3.4)mL;文化程度:小學15例，初中及高中24例，大專及以上11例。2組的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。該研究獲醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

2組入院期間的藥物治療措施均衡，對照組采用常規護理，觀察組在對照組的基礎上實施卒中精準護理。

1.2.1 常規護理:對照組采用常規護理，急性期臥床休息，給予口腔護理、翻身叩背、呼吸道護理等基礎護理措施，病情穩定后指導患者進行循序漸進的肢體功能鍛煉。常規健康教育，包括藥物、飲食、康復鍛煉、心理健康等內容，對患者及照顧者的疑問及問題進行常規解答。不指定護士，由當班護士對患者及其照顧者提供指導。

1.2.2 精準護理:⑴ 前期準備工作:確定以患者需求為導向的精準護理模式。責任護士評估患者的一般資料，采用《住院患者護理服務需求調查表》對患者存在的問題進行調查和評估[5],確定存在的問題(選取>45%的共同需要滿足和解決的護理問題)，該調查采用開放式提問。最終確定排列在前3位的問題作為精準護理的主題，分別為盡快恢復生活能力、健康教育、提高自我管理能力。對此3項精準服務項目分別制定詳細的護理對策。⑵ 精準護理的開展:① 組成卒中護理單元，又好又快的促進生活能力恢復。入院后采用卒中單元綜合治療，由神經內科醫生、康復治療師、責任護士、心理治療師、推拿針灸師等組成團隊按照相應的職責提供給患者治療、服務[6]。于生命體征穩定后的0～24 h內，實施卒中超早期循序漸進的康復護理服務，由康復治療師提供，包括急性期、穩定期、恢復期3個階段，各個階段根據恢復特點制定康復訓練的目標[7]。發放《腦卒中患者陪護手冊》，根據手冊的內容對照顧者進行腦卒中康復知識、技能培訓[8]。鼓勵照顧者參與到患者的護理中，對患者的康復訓練提供幫助、支持和監督。在康復訓練過程中做好患者的心理護理，以鼓勵為主，肯定患者的每一點進步，幫助其建立康復信心。② 強化健康教育:患者病情穩定后實施一對一的健康教育。發放健康知識手冊，講解腦梗死的相關知識，包括發病的誘因、危險因素、發作前驅癥狀、臨床表現、常見的治療藥物、二級預防等[9],對患者進行藥物、心理、飲食、康復鍛煉方面的指導。告知患者不良的生活方式，如高脂、過咸飲食，缺乏體育鍛煉等對腦梗死發生、發展及復發的影響，鼓勵患者形成健康的生活方式。患者住院期間擇期進行1次健康教育，時間30 min。同病房的穩定期患者可采用集中教育的形式。⑶ 強化自我管理:強調自我護理在病情康復及改善預后中的作用。鼓勵患者參與日?；顒?，如家務、進食、行走、穿衣等。開展1次腦梗死自我管理課程，由護士長負責，每節課2 h,每次患者8～12例。以腦梗死醫學知識及日?；顒幽芰τ柧殲橹黝}，患者或家屬有問題隨時咨詢。⑷ 隨訪護理:采用《腦卒中患者隨訪記錄表》每周進行1次隨訪，根據表格的內容逐一向患者詢問，并詳細記錄，了解患者院外遇到的問題，幫助其解決，并對照顧者的照顧方法進行指導。⑸ 個案管理:個別特殊患者護理過程中存在問題或處理有疑問時，咨詢或求助于上級護理專業人員，并進行個案記錄。

1.3 觀察指標

1.3.1 疾病康復認知狀況:參照屈莉等[10]設計的調查問卷，于出院前進行調查，包括患者對自身病情的認知程度、腦梗死健康知識的掌握以及早期康復訓練的認知情況。

1.3.2 生活能力:干預前后采用日常生活能力量表(ADL)對患者進行評價。該量表評定患者的軀體自理能力(包括6項內容)和工具性日常生活自理能力(包括8項內容)，采用4級評分法，最高分為64分。≤16分為正常,>16分為不同長度的功能下降,≥22分為功能明顯障礙。評分越高說明患者的生活能力越差。

1.3.3 神經功能恢復情況:干預前后采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評定患者的神經功能，包括意識水平、視野、凝視、面癱、上下肢運動、共濟失調，總分0～45分，評分越高表明患者的神經缺損越嚴重。根據NIHSS評分的變化，將治療效果分為優(91%～100%)、良(46%～90%)、中(19%～45%)、差(<18%)4個等級。總有效率=優率+良率。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者對疾病康復的認知程度比較

觀察組在病情知曉率、健康知識掌握、早期康復訓練認知方面均好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者對疾病康復的認知程度比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 2組患者生活能力及神經功能比較

2組干預前生活能力及神經功能指標均無統計學意義(P>0.05),觀察組干預3個月后的NHISS評分低于對照組,ADL評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者生活能力及神經功能比較 分

與實施前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

2.3 2組患者的預后情況比較

觀察組干預后3個月的預后情況好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者預后情況比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

腦梗死多發于50歲以上的中老年人，屬于危害中國中老年人健康的重要疾病。目前臨床上對于缺血性腦血管病尚缺乏有效的治療手段，盡管近年來該病的死亡率下降，但致殘率和并發癥發生率仍較高[11],患者的日常生活自理能力受到嚴重的影響。如何最大程度地促進患者的康復仍是一個較為棘手的問題。早期的住院治療和康復訓練是腦梗死患者整個康復過程的開端，對后續康復效果及生活質量至關重要。但就目前而言，臨床上對急性腦梗死的康復缺乏統一的護理方案。隨著腦梗死患者的增多和患者自我保護意識的增強，常規護理已不能滿足患者的需求，神經內科的護理面臨前所未有的挑戰。2016年衛計委相關文件表明，以患者為中心的服務理念要在醫院中得到落實，精準護理在此環境下得到發展[12]。陳芳等[13]研究顯示，精準護理對慢性病的臨床護理服務和管理具有積極的指導意義，能夠降低患者的返院率，提高護理滿意度。

本科室以急性腦梗死患者的護理需求為切入點，根據患者的實際要求進行有針對性的選擇，對患者需求最迫切的前3項問題制訂精準護理策略。通過與常規護理比較發現，精準護理能夠提高腦梗死患者對病情、健康知識以及早期康復訓練的認知程度。以問題為導向的方法通過解決問題的依據構建而成，其問題分類是根據患者存在的癥狀和體征提出的護理問題，能夠有效避免護理的盲目性、計劃與實際脫節、套用護理診斷等不足。腦梗死患者對疾病康復認知程度的提高，與精準護理滿足了患者的健康教育需求和自我管理需求有關。本研究結果還顯示，精準護理組干預后3個月患者的生活能力、神經功能及預后狀況均優于對照組(P<0.05)。這提示精準護理能夠改善急性腦梗死患者的預后。護理與醫療歷來都是密不可分的有機整體，腦梗死患者的各項醫療措施最終都是通過護理服務來實現。精準護理以患者的需求為導向，明確了患者最基本的護理要求，關鍵環節上的具體措施要落實精準，在高質高效中達到精準。腦梗死患者最迫切的需求就是通過治療和護理恢復正常的生活能力，針對這一要求，結合腦梗死患者病理恢復的特點，以患者腦功能重組及腦的可塑性為基礎，實施超早期康復護理介入，促進患者神經系統的重建和完善，加快患者神經功能的恢復。姜春蕾[14]研究發現，超早期康復介入能夠更好地促進急性腦梗死患者的神經功能和生活能力恢復。此外，精準護理強化了健康教育和對患者自我管理能力的培養。自我管理能力較好的患者，往往擁有滿意的臨床結局，精準護理也同樣重視這一點，通過給予患者持續性的健康教育和疾病管理指導，增強了患者對自我護理的重視，促進自我管理能力的提高，使其出院后更傾向于保持較好的遵醫行為，進而改善了預后。

綜上所述，精準護理能夠滿足急性腦梗死患者的護理需求，提高對康復訓練的認知，促進神經功能和生活能力的恢復。