低強度聚焦超聲促進子宮復舊的療效研究

王正平 王玉慧 曹倩倩 薛夢玲

作者單位：310006 杭州，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院產科

隨著二胎政策的開放，經產婦越來越多，產后并發癥的發生率也隨之升高。其中子宮復舊不全導致的產后出血等并發癥在臨床中也越來越常見。目前臨床上對子宮復舊不全的首選治療是使用子宮收縮劑或中成藥，但常難以達到令人滿意的效果。低強度聚焦超聲作為一種新型的無創治療方法，可以加快產后子宮復舊速度，縮短陰道流血時間，在促進子宮復舊中的作用逐漸受到認可。本研究觀察低強度聚焦超聲治療后產婦子宮復舊的效果及使用的安全性，旨在為低強度聚焦超聲在臨床上更廣泛應用提供客觀依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年11月至2017年6月在本院產科住院分娩的產婦554例，年齡21～47歲，孕周37～42周，無妊娠合并癥及并發癥，單胎活產。根據分娩方式不同分為剖宮產組200例和陰道分娩組354例；根據是否初產婦分為初產婦組347例和經產婦組207例；根據是否初產婦及分娩方式不同分為初產婦剖宮產組105例、初產婦陰道分娩組242例、經產婦剖宮產組95例和經產婦陰道分娩組112例4組。剖宮產組均行硬膜外麻醉下經腹子宮下段剖宮產術，產婦術中、術后生命體征穩定，產后均母乳喂養。排除標準：（1）產時及產后出血量＞500ml的產婦；（2）有凝血功能障礙者；（3）產婦局部皮膚有感染、破潰、大庖等皮膚病；（4）合并結締組織疾病及瘢痕體質者；（5）腹部脹氣嚴重或重度肥胖不能觸及宮底者；（6）診斷為梅毒、乙肝病毒攜帶者、艾滋病等傳染病者；（7）剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術者；（8）剖宮產術式為縱切口者；（9）患有全身系統疾病且病情未得到控制者；（10）胎盤殘留、胎盤早剝、前置胎盤者；（11）患有妊娠期肝內膽汁淤積癥者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 韻產康CKC100超聲波子宮復舊儀（重慶海扶醫療科技股份有限公司），為臺車式可移動床旁治療設備，由主機與治療槍組成。定時時間（2 700±10）s（在滿量程時誤差±10s），輸入功率≤100VA，治療槍輸出聲功率≤10W，治療槍超聲換能器規格為SR50，口徑50mm，超聲頻率0.8MHz，治療探頭入射聲強為0.2W/cm2；超聲治療探頭均為一次性可替換套，避免產婦交叉感染。

1.2.2 醫用超聲耦合劑 型號 KL-250Ⅱ型，杭州凱普樂醫療器械有限公司生產。

1.2.3 治療方法陰道分娩及剖宮產產婦均在分娩后滿24h治療。根據產婦子宮在腹壁的投影位置確定治療區域并標記，治療區域涂抹超聲耦合劑，在超聲探頭前方安裝一次性套頭，將治療槍透聲窗置于產婦腹壁治療區域，稍用力按壓超聲探頭，使其完全與腹壁貼緊，觸及宮底，使用搖柄法進行治療。若患者無特殊不適，則按一定路徑在治療區域（子宮部位）內移動超聲探頭進行治療，超聲探頭在治療區域內每個部位停留約2min，直至治療路徑覆蓋整個治療區域。治療時間20min。

1.3 觀察指標 （1）宮底高度：治療前產婦排空膀胱，平臥于病床上，緩慢按摩下腹部子宮區域，使子宮收縮，用皮尺測量恥骨聯合至宮底距離為宮底高度（cm）。超聲治療結束后再次測量宮底高度并記錄。（2）宮底下降指數：宮底下降指數=（治療前宮底高度-治療后宮底高度）/治療前宮底高度×100%。（3）心率：正常心率范圍為60～100次/min，若心率減慢或加快應放緩操作動作，密切觀察是否出現不良反應；若心率＜50次/min或＞120次/min，則停止操作。（4）血壓：正常血壓范圍為收縮壓90～140mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓 60～90mmHg；在治療期間產婦出現宮縮時血壓輕度升高為正常現象，當收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg，收縮壓＜80mmHg或舒張壓＜50mmHg時需停止操作，關注患者是否有其他癥狀。（5）呼吸：正常成年人呼吸頻率為16～20次/min，若治療期間產婦呼吸頻率＜12次/min或呼吸頻率＞24次/min時，則停止操作。（6）脈博血氧飽和度：當脈博血氧飽和度＜94%時要立即停止操作。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組產婦治療前后宮底高度比較 4組產婦治療后宮底高度均較治療前下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 4組產婦治療前后宮底高度比較（cm）

2.2 宮底下降指數比較 剖宮產組產婦宮底下降指數為（6.66±4.33）%，低于陰道分娩組的（7.43±4.13）%，兩組比較差異有統計學意義（t=-2.059，P＜0.05）。初產婦組和經產婦組宮底下降指數分別為（7.16±4.21）%和（7.14±4.25）%，兩組比較差異無統計學意義（t=0.045，P＞0.05）。

2.3 不良反應 所有產婦治療過程中均持續心電監護，生命體征平穩，僅有1例出現血壓稍低（101/51mmHg），但無頭暈等臨床癥狀；治療時產婦和操作者均可感受到子宮收縮明顯；多數產婦訴治療期間宮縮次數增多，腹部有酸脹感，治療過后產后疼痛緩解。個別產婦腹壁皮膚發紅，觀察半小時后恢復正常。

3 討論

子宮復舊是指胎盤胎膜組織娩出后子宮恢復至妊娠前狀態的過程，時間一般為6周，以宮體肌纖維縮復和子宮內膜再生為主。子宮復舊不良是指某些因素導致產后子宮復舊延遲[1]，容易引發產后出血。

目前臨床上對子宮復舊不全的治療方案是使用子宮收縮劑，縮宮素是首選藥物。其他包括口服中成藥物，如鮮益母草膠囊、葆宮止血顆粒。使用子宮收縮劑雖可取得一定的治療效果，但療程較長，治療效果也經常難以令人滿意。

低強度聚焦超聲是一種使用頻率和劑量較低的超聲波，作為新型無創的治療方法更多地被用于理療領域。Ter等[2]在1978年初次發現超聲可以引起妊娠小鼠子宮收縮。為了尋找合適的治療頻率與聲強，張瑛等[3]在2007年進行了相關的研究，以離體大鼠子宮肌為研究對象，發現在頻率為0.8MHz，聲強為2W/cm2，輻照時間為10min時，子宮肌的收縮頻率、幅度、張力及活動力達到最大。Lan等[4]的實驗進一步證實了張瑛等的觀點。

王文平等[5]在動物實驗的基礎上，以人產后離體平滑肌條為研究對象，發現在超聲輻照后，人產后離體子宮平滑肌的收縮頻率、幅度、張力及活動力都有相應的增加。2014年王龍瓊等[6]亦發現在低強度超聲治療下，剖宮產及陰道分娩產婦產后子宮復舊時間均縮短，產后惡露結束時間亦縮短。

本研究中4組產婦治療后宮底高度比治療前均有明顯下降，且治療過程中產婦生命體征穩定，安全性好。結合上述多個試驗研究結果，可見低強度聚焦超聲在促進產后子宮復舊方面有積極作用，其作用主要與以下機制有關：（1）增加子宮組織中雌激素受體（ER）和細胞周期素E（cyclin E）蛋白表達。王丹等[7]研究發現，在受到體外低強度超聲輻照后，與對照組相比，輻照組大鼠子宮組織細胞ER免疫組化陽性細胞百分比高，cyclin E陽性表達率高，推測低強度超聲促進子宮復舊可能與增加大鼠子宮組織ER和cyclin E表達有關。亦有研究表明聚焦超聲的熱效應可以直接改變細胞超微結構，調控雌孕激素受體的表達[8]。（2）促進細胞外Ca2+內流。研究表明超聲波可產生聲流、聲學空洞和聲微流，當其發生于細胞邊緣及細胞周圍液體時，細胞膜的通透性可直接改變[9]。王文平等[10]研究也顯示超聲波促進子宮平滑肌的收縮可能與其改變細胞膜對Ca2+的通透性有關。研究發現Ca2+內流可能與電壓依賴性鈣離子通道的激活有關[11]。（3）促進子宮平滑肌細胞內間隙連接蛋白43（Cx43）的表達。Cx43是一種重要的細胞間隙連接蛋白，在子宮平滑肌細胞胞質和包膜表達，保證對子宮肌細胞間收縮的控制。蘭瑞紅等[12]研究發現用低強度超聲輻照大鼠在體子宮10min，輻照組Cx43的表達明顯強于非超聲輻射組。（4）對子宮組織中組織內皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）平衡的調節[12]。ET-1是一種縮血管活性多肽，NO是一種子宮血管擴張劑，它們通過合成與釋放的動態平衡來調節子宮收縮與舒張。張艷霞等[13]研究證實低強度超聲能夠促進子宮組織中ET-1含量的增加，使ET-1與NO的平衡處于更適合促使子宮收縮的狀態。（5）增加子宮肌層及內膜中縮宮素受體（OTR）的表達。張艷霞等[14]以藥物流產后早孕大鼠為模型，發現超聲治療組大鼠子宮組織OTR呈強陽性表達，而對照組呈弱陽性，從而推測低強度超聲促進子宮復舊與子宮組織中OTR的表達增加有關[14]。

本研究結果顯示，剖宮產組產婦宮底下降指數低于陰道分娩組，可能與剖宮產術后子宮肌層受損，收縮能力降低，導致子宮縮復減弱有關。另外由于剖宮產產婦腹壁及子宮下段切口愈合需要時間，開始使用低強度聚焦超聲的時間點尚需要進一步研究。