多模式神經電生理監測在體位擺放及頸椎手術過程中的作用

華德河，郝其全，高孟亮，孫中政，王永才，謝震，孫海燕*

隨著頸椎手術的開展，如何預防或降低術前及術中脊髓、神經根損傷，保持神經傳導通路的完整性日益受到重視。多模式神經電生理監測（MIOM）已被廣泛應用于預防脊髓、神經根損傷，然而國內外鮮有術前麻醉后體位擺放對其機械性損傷的相關研究報道。脊髓、神經根損傷可發生在手術的任何階段，包括術中的減壓、內植物的植入、矯形，也可能發生在術前頸部和上肢體位擺放期間［1-6］。因此，在術前麻醉后體位擺放這一早期階段，應該應用MIOM設備監測神經的完整性，以預防脊髓、神經根損傷或避免加重原有神經癥狀。國外文獻指出，在頸椎手術MIOM中，經顱運動誘發電位（MEP）聯合體感誘發電位（SEP）比其單獨監測技術預防神經損傷的效果好［7-11］。國內文獻同樣指出，在頸椎手術中，MIOM應以MEP為主，SEP和肌電圖（EMG）為輔［12］，這樣能夠有效預防術中神經根損傷，降低手術風險，提高手術安全性［13］。本研究旨在評估MIOM在體位擺放及頸椎手術過程中監測脊髓及神經功能變化的作用，為手術的安全保駕護航。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年9月—2017年9月在北大醫療魯中醫院脊柱外科接受頸椎手術的61例患者的資料，其中男43例，女18例；年齡26～85歲，平均（52.6±6.9）歲；疾病診斷：脊髓型頸椎病17例，骨折/脫位12例，神經根型頸椎病11例，頸髓損傷并四肢不全癱10例，頸腰綜合征4例，頸椎管狹窄癥2例，后縱韌帶骨化2例，頸椎管內硬膜外血腫1例，脊膜瘤1例，寰樞椎脫位1例；頸椎入路的節段：單節段27例（其中C1～C21例，C3～C43例，C4～C56例，C5～C69例，C6～C77例，C7～T11例），雙節段22例，三節段12例；頸椎手術入路：前路43例，后路18例。患者均行術前及術中MIOM，數據由SEP、MEP及EMG組成，從術前頸部體位擺放直至手術結束。

1.2 麻醉方法 采用舒芬太尼（2～3 μg/kg）及依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg）進行麻醉誘導，隨后靜脈注射羅庫溴銨（0.6～0.8 mg/kg）用于插管。此后沒有使用任何神經肌肉阻滯劑。術中通過靜脈滴注瑞芬太尼（0.15～0.20 μg·kg-1·min-1）和丙泊酚（4～12 mg·kg-1·h-1）維持麻醉，以利于神經電生理監測［14］。所有患者在麻醉誘導或手術過程中未應用吸入劑。

1.3 監測記錄 所有患者采用同一MIOM設備（日本光電MEE-1200C），并由同一神經電生理專業人員全程遵循標準程序進行操作并收集相應數據。

1.3.1 SEP 體感刺激電極均采用皮膚表面的自黏性電極，上肢的表面刺激電極放在腕關節褶部上方的正中神經上，相距大約2 cm，刺激強度25 mA，頻率4.7 Hz；下肢的表面刺激電極放在內踝后方的脛后神經經路上，相距大約2 cm，刺激強度30 mA，頻率4.7 Hz，其他參數默認常規設置。電極與皮膚之間涂75%乙醇溶液以利于導電，以透明貼膜固定。皮下螺旋塞電極用于記錄頭皮SEP，旋進頭皮固定于FZ、CZ、C3和C4點（按國際腦電圖學會制定的10/20導聯系統確定）。采用波幅下降＞50%或潛伏期延長超過10%為警報標準［12，15］。

1.3.2 MEP MEP均采用經顱電刺激，記錄電極采用配對針刺電極，上肢選取拇短展肌和小指展肌、三角肌、肱二頭肌和/或肱三頭肌，根據不同節段刺入不同關鍵肌并以貼膜固定，下肢刺入砪展肌。接地電極同樣采用針刺電極，刺入脛前肌并以貼膜固定。強度為200 mA，其他參數默認常規設置，刺激電極采用螺旋塞電極，并固定于C1和C2點；各導聯連接完畢后進行電阻抗測試，確認各電極接觸良好。以振幅迅速降低80%，雙側潛伏期增加10%作為警報標準［12-13，16］。

1.3.3 EMG 自由運行EMG，默認記錄不同關鍵肌靜息電活動。

1.3.4 監測方式 患者麻醉后監測1次并作為基線，在體位擺放過程中實時監測SEP及MEP的變化情況，切開皮膚前再監測1次，在椎管減壓開始后每5～10 min監測1次，直到減壓、融合結束。監測時密切觀察SEP及MEP的波幅及潛伏期等波形變化，出現明顯異常及時通知手術醫師。

1.4 臨床療效評估 采用日本骨科協會評估治療（JOA）評分評估患者術前、術后7 d脊髓及神經功能，JOA評分越高表示脊髓及神經功能越好，計算JOA評分改善率，JOA評分改善率=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，患者手術前后JOA評分比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，計算SEP、MEP的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數＋假陰性例數）×100%，特異度=真陰性例數/（假陽性例數＋真陰性例數）×100%，陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數＋假陽性例數）×100%，陰性預測值=真陰性例數/（假陰性例數＋真陰性例數）×100%。其中真陽性定義為在體位擺放或手術過程中出現不可逆的SEP和/或MEP警報，且術后出現神經功能障礙；真陰性定義為在體位擺放或手術過程中沒有出現SEP和/或MEP警報或重新擺放體位后電位恢復至基線水平，且術后沒有出現新的神經功能障礙；假陽性定義為在體位擺放或手術過程中出現SEP和/或MEP警報，但術后沒有出現神經功能障礙；假陰性定義為在體位擺放或手術過程中沒有出現SEP和/或MEP警報或重新擺放體位后電位恢復至基線水平，但術后出現新的神經功能障礙。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MIOM結果 61例患者中，6例患者在體位擺放或手術過程中出現MEP警報（MEP突然部分或完全消失），然而SEP未見明顯變化（見圖1～2）；每例患者均排除了潛在信號改變的次要原因，如低血壓或任何麻醉干擾。

圖1 患者SEP監測結果Figure 1 Monitoring results of SEP in patients

圖2 患者MEP監測結果Figure 2 Monitoring results of MEP in patients

6例患者均在體位擺放過程中出現MEP警報，其中5例重新擺放體位后MEP恢復至基線水平且手術操作中均未出現誘發電位警報，1例植骨融合后MEP恢復至基線水平；6例患者術后MEP較基線電位明顯升高，術后未出現新的神經功能障礙或原有神經功能障礙加重（見表1）。然而，只有1例患者（行枕骨寰椎融合術）在體位擺放及頸椎手術過程中出現MEP警報，MEP部分消失，SEP正常，術后未出現新的神經功能障礙或原有神經功能障礙加重。

61例患者監測過程中無假陰性或假陽性記錄，均未出現EMG異常。

MEP結果：真陽性6例，假陽性0例，假陰性0例，真陰性55例；MEP的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均為100.0%。SEP結果：真陽性0例，假陽性0例，假陰性6例，真陰性55例；SEP的靈敏度為0，特異度為100.0%，陽性預測值為0，陰性預測值為90.2%。

表1 6例在體位擺放過程中出現MEP警報患者的特點Table 1 Characteristics of 6 patients with MEP alarms during postural placement

2.2 臨床療效 61例患者JOA評分術前為（9.0±4.1）分，術后為（12.4±3.4）分；患者術后JOA評分高于術前，差異有統計學意義（t配對=-27.012，P＜0.001）。患者JOA評分改善率為12.5%～75.0%，平均（42.9±17.6）%。

3 討論

在頸椎體位擺放過程中，頸部脊髓或神經根機械性損傷很可能是由醫護工作者對頸部體位擺放不當引起的。正如MORISHITA等［17］發現脊髓型頸椎病患者在頸部體位擺放過程中出現了SEP的惡化，其他作者也描述了類似的發現［18］。同樣，KOMBOS等［1］對100例頸前入路手術的患者進行神經電生理監測，35例患者在體位擺放過程中出現了SEP異常變化；PLATA BELLO等［5］和APPEL等［6］報道頸椎手術頸部體位擺放過程中也出現了MEP及SEP的部分消失或警報。因此，術前MIOM在頸椎體位擺放過程中出現基線電位變化，很可能表明脊髓或神經根損傷。此外，SCHWARTZ等［19］已描述在頸前入路仰臥位體位擺放過程中，將臂叢神經損傷作為SEP和/或MEP信號改變的最常見原因。考慮到頸椎手術需要特定的頸部體位，機械性操作可能會造成脊髓或神經根的損傷。本研究結果顯示，體位擺放過程中比手術過程中存在更多的警報。這一發現可能很有意義，因為體位擺放階段并未進行常規監測，而不重視該階段可能是導致術后神經功能障礙的一個原因。既往文獻大多集中在頸椎手術時的神經電生理監測，對體位擺放造成脊髓或神經根損傷研究較少。盡管MIOM已被證實在手術中具有較高的靈敏度和特異度，但在部分報道中其還是存在一些假陰性病例［9，20］。KOMBOS等［1］對100例頸前入路手術的患者進行了神經電生理監測，假陰性率為6%；JONES等［21］同樣也報道了2例假陰性的頸前入路手術患者，其術后出現了嚴重的神經功能障礙；RAYNOR等［22］回顧了1985—2010年接受脊柱手術的12 375名患者，有45名（0.36%）出現假陰性結果。這意味著術中神經電生理監測沒有發生警報時，術后亦可能出現神經功能障礙。對于假陰性結果一種可能的解釋是，麻醉后沒有充分監測體位擺放過程。由此可見，體位擺放是一種危險的操作，在某些情況下甚至比手術本身更容易損傷脊髓或神經根。結合MIOM在識別體位擺放不當所表現出的敏感性以及在頸部體位重新擺放后所表現出的可逆性，術前應用MIOM技術不僅可以識別脊髓或神經根的損傷，而且可以判斷最合適的頸椎體位來預防脊髓或神經根的損傷。因此術前體位擺放過程中應重視MIOM。

在頸椎手術過程中，MIOM不僅能夠對術中可能造成的神經根損傷進行報警，還能用于評價手術效果。而且，很多學者已經證實：在頸椎手術中，MIOM預防神經根損傷已取得良好效果［7-11］。波幅反應或運動系統受刺激后引起同步性放電神經元的數量多少，由神經元的數量和反應的同步性所決定。潛伏期由神經纖維的傳導速度決定，主要反映其傳導功能。本研究中，6例出現MEP警報的患者中，1例患者（行枕骨寰椎融合術）在頸椎手術過程中出現MEP警報，MEP波幅部分消失，潛伏期未見異常，SEP正常；術中重新擺放體位及排除血壓、麻醉等干擾因素，MEP未見明顯變化，由于MEP的完全消失是在植骨融合后出現的，因此手術醫生未做喚醒試驗，繼續手術；在縫合皮下組織時，MEP波幅突然恢復正常，逐漸增高，潛伏期未見明顯變化；術后患者軀干、四肢感覺、運動良好，沒有出現新的神經功能障礙，且原有神經癥狀逐漸緩解。針對這1例患者術中再次出現MEP異常，本研究組沒有找到具有說服力的證據，這也是今后進一步研究的方向。通過對術前及術后SEP及MEP波幅及潛伏期的比較，可以間接反映手術減壓的效果。本組61例患者術后MIOM均未出現異常；其中6例出現監測報警的患者，術后MEP波幅均較術前不同程度升高，潛伏期及SEP未見明顯變化；這與術后神經功能評價效果一致，提示MIOM可以很好地反映術后神經功能的恢復情況。

本研究尚存在一些局限性。首先，本研究是一項回顧性研究，樣本量較小，且6例患者均出現MEP異常，SEP均正常，尚需多中心、大樣本的研究驗證。其次，6例出現警報的患者術前均存在不同程度的脊髓及神經根損傷，其他疾病患者是否也會在體位擺放過程中出現MIOM異常，仍需要進一步的觀察研究。

綜上所述，MIOM技術是預防體位擺放及頸椎手術過程中脊髓、神經根損傷的有效工具。其中MEP監測脊髓及神經根損傷的靈敏度最高；SEP、MEP和EMG聯合監測具有互補作用，可降低手術風險，共同提高手術安全性，并為手術療效評估以及術后神經功能的恢復提供客觀依據。