基于單中心的冠狀動脈病變患者惡性腫瘤患病率調查

林瑾儀， 程蕾蕾， 戴春峰， 侯惠萍， 錢菊英， 葛均波*

1. 復旦大學附屬中山醫院心內科，上海市心血管病研究所，上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫院心臟超聲診斷科，上海市心血管病研究所，上海市影像醫學研究所，上海 200032 3. 復旦大學附屬中山醫院廈門醫院心臟超聲診斷科，廈門 361015

隨著發病機制研究的深入、診療水平的提高以及靶向免疫治療藥物的發展，腫瘤患者生存期得以延長，帶瘤生存的患者增加。2016年的統計資料[1]顯示，美國長期生存的癌癥患者超過1 550萬。隨著人口逐漸老齡化，冠狀動脈(冠脈)病變作為頭號心血管疾病，其患者合并惡性腫瘤的情況越來越常見，但目前相關研究比較缺乏。因此，本研究通過回顧分析近年來在復旦大學附屬中山醫院行冠脈造影患者的病史，對冠脈病變患者合并惡性腫瘤的情況進行初步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集復旦大學附屬中山醫院2016年1月至2017年12月收住的擬行冠脈造影患者的病史，共22 845份，包括重復入院患者2 613例。剔除術前發現冠脈-右房瘺患者，剔除活動性出血、急性感染或急性腦梗死發病3個月內的患者，最終共20 191例患者納入研究。

1.2 觀察指標 觀察指標包括患者性別、年齡、入院前冠脈血運重建史、惡性腫瘤病史及冠脈造影結果。

2 結 果

2.1 患者資料及一般情況 20 191例患者中，男性13 952例、女性6 239例，年齡22～98歲，平均(63.9±9.9)歲。其中，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)者903例(4.5%)，急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)者1 173例(5.8%)；以胸痛、胸悶為主訴者共11 815例(89.7%)，包括既往行冠脈介入手術者6 092例、冠脈搭橋術者333例。

2.2 冠脈病變情況 造影結果顯示，冠脈正常者為1 691例，其中包括637例心肌橋患者。結果(表1)顯示：存在冠脈各種病變(根據冠脈血運重建史及此次冠脈造影證實)的患者共18 500例。其中進行經皮腔內冠脈介入治療者共9 557例，根據患者情況分別給予球囊擴張、支架植入、藥物球囊、旋磨等介入治療；轉外科進行冠脈旁路移植手術者471例；7 352例患者存在冠脈粥樣硬化，不須介入治療，建議加強藥物治療。部分三支病變、慢性完全閉塞性病變(chronic total occlusion，CTO)患者因手術風險和經濟因素未進一步行冠脈重建治療；冠脈瘤樣擴張、慢血流及冠脈非阻塞型心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA)患者給予藥物治療。

2.3 各惡性腫瘤在冠脈病變患者中的構成比 存在冠脈病變的18 500例患者中，明確腫瘤病史者共391例(2.1%)。結果(圖1)顯示：惡性腫瘤分布在各系統，其中構成比占前5位者分別為泌尿和男性生殖系統惡性腫瘤、腸癌、肺癌、胃食管惡性腫瘤和乳腺癌，分別占18.9%、17.1%、14.1%、13.6%和11.0%。

表1 18 500冠脈病變處理情況

PCI：經皮冠脈介入術；CABG：冠脈旁路移植術；CTO：慢性完全閉塞性病變；MINOCA：冠脈非阻塞型心肌梗死

圖1 391例冠脈病變合并惡性腫瘤患者中各種惡性腫瘤構成

3 討 論

隨著惡性腫瘤早期診斷率的提高、治療藥物的推陳出新、腫瘤治愈率的提高以及患者帶瘤生存期的延長，惡性腫瘤管理逐漸進入“慢病管理”模式。腫瘤與冠心病并存的情況越來越多見，應得到進一步關注。本研究對2016年1月至2017年12月在本院行冠脈造影及治療的患者資料并進行分析，結果顯示冠脈疾病患者中惡性腫瘤患病率達2.1%，即約每50例冠脈病變患者中就有1例面臨冠脈疾病與腫瘤治療間的相互干擾問題。

根據《中國心血管病報告2017》概要[2]，我國冠心病患病人數達1 100萬。根據本研究結果，這部分人群中至少有23.1萬患者合并有惡性腫瘤。但是，冠脈疾病合并惡性腫瘤的人數仍可能被低估。首先，《中國心血管病報告2017》概要中冠心病統計未納入冠脈病變不嚴重僅需接受藥物治療的人群，而如果將這部分患者納入統計將增加人群基數，合并惡性腫瘤者會更多。其次，因活動性出血是冠脈造影的禁忌證，本研究剔除了有冠心病臨床表現但合并不明原因消化道出血、泌尿道出血和嚴重貧血的患者，或這類患者未被收治入院。而出血是惡性腫瘤的常見表現，且出血的惡性腫瘤患者合并冠脈疾病的風險較高。再次，當冠心病患者合并惡性腫瘤時，常因預期生存期受限，冠脈介入治療的費用較高且意義不大，而放棄冠心病治療，進而未被納入研究。

本研究提示，在治療冠脈疾病的同時，至少2.1%的患者須關注惡性腫瘤情況并及時診斷和治療。然而，治療惡性腫瘤的方法，無論是化療[3]、放療[4]，還是腫瘤分子靶向治療[5]，均可造成不同程度的冠脈損傷、血栓和痙攣，這又加重了患者冠脈疾病病情。例如，研究[6]對診斷年齡大于66歲的絕經后乳腺癌患者的5年死亡原因分析發現，心血管事件為其死亡的首要原因。由于乳腺癌的放療照射區域鄰近心臟，放療對心臟的損傷主要累及冠脈和心臟瓣膜；內分泌治療中抗雌激素藥物可導致高脂血癥，長期應用不利于冠心病患者的血脂達標[7]；腫瘤靶向藥物也可造成冠脈損傷，如索拉菲尼(一種多靶點抗腫瘤藥物)可引起冠脈痙攣導致急性心肌梗死[8]。因此，惡性腫瘤的治療方法可直接導致或加重冠脈疾病。

同時，冠脈疾病治療也會影響惡性腫瘤的治療。例如，抗血小板治療是冠心病治療的基礎，國內外相關診療指南中均強調抗血小板治療[9]，但抗血小板藥物可增加外科手術患者圍手術期的出血風險。2014年歐洲心臟病協會(ESC)對非心臟外科手術圍手術期心血管評估和管理進行了闡述[10]：首先，以術后30 d內心血管死亡和急性心肌梗死事件對外科手術進行風險分層；其次，將冠心病分為穩定型心絞痛、急性冠脈綜合征和血運重建術后3種情況，根據支架內血栓風險、推遲外科手術所造成的風險和繼續雙抗治療造成圍手術期的出血風險，來確定外科手術和冠脈血運重建的順序。ESC對抗血小板藥物的使用有如下建議：若出血風險允許，圍手術期全程進行阿司匹林抗血小板治療；對于因外科手術停用P2Y12拮抗劑(最短停藥時間為替格瑞洛3 d、氯吡格雷5 d、普拉格雷7 d)的患者，植入冠脈支架后，不管支架何種類型，應至少使用P2Y12拮抗劑1個月；此外，指南強調外科術前多學科專家會診，制定患者個體化的抗血小板治療方案。

綜上所述，本研究通過回顧性研究，分析了冠脈病變患者合并惡性腫瘤的情況，提示冠心病患者應關注罹患惡性腫瘤的可能。惡性腫瘤可發生在各系統，各種腫瘤與冠心病的診斷治療中都存在錯綜復雜的交匯點，應加以權衡。本研究存在一定缺陷：僅為單中心研究，且未對冠脈病變進行進一步分層分析，也未對惡性腫瘤進行病理分型。臨床應重視冠脈疾病合并惡性腫瘤的機制研究，加強多學科聯合診療的臨床探索，進而促進腫瘤心臟病學的發展。