蔗糖鐵對二次開胸手術圍術期貧血患者的療效分析

駱晨濤， 丁文軍， 蔣 密， 史昀青*， 周 蓉*

1. 復旦大學附屬中山醫院心外科，上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫院輸血科，上海 200032

心內直視術是治療多支冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病和大血管疾病的有效方法，包括冠狀動脈旁路移植術( coronary artery bypass graft, CABG)、心瓣膜置換術和大血管手術。然而，心內直視術術后橋血管再狹窄、生物瓣膜結構性衰敗等一系列嚴重并發癥是不可避免的難題，而二次開胸手術是解決該類并發癥的重要手段[1]。然而，二次開胸手術創傷大，是心外科目前公認的失血量最多的手術之一，術中出血及術后貧血是影響此類手術預后的常見因素。二次外科手術時，手術操作會導致組織損傷和失血，在手術部位，纖維蛋白溶解較平時增加了4～8倍，而纖維蛋白溶解的程度取決于組織損傷的數量和手術類型。目前，異體輸血是糾正心內直視術后二次開胸手術術后貧血最快、最有效的治療方式，但血源不足及輸血風險是不可避免的問題[2]。蔗糖鐵是一種大量蔗糖分子非共價結合并包裹氫氧化鐵核心的納米級膠體溶液[3]，具有結構更穩定且毒性更低的優點[4]。應用蔗糖鐵為患者補充鐵元素很少發生過敏反應，臨床每周鐵最大補充量600 mg即可有較大獲益[5]。本研究回顧性分析了應用蔗糖鐵治療心內直視術后二次開胸術圍術期貧血的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月至2018年3月在復旦大學附屬中山醫院心外科行心內直視術后二次開胸的患者121例。根據傾向性評分法，選取年齡、性別、再次開胸術式、距首次開胸時間、入院時血紅蛋白(Hb)和紅細胞計數(RBC)相匹配的蔗糖鐵組和口服鐵組各29例。兩組患者年齡、性別、再次開胸術式、距首次開胸時間、術前Hb和RBC等差異均無統計學意義(表1)。排除標準：對多種藥物過敏史；長期使用皮質激素；長期使用抗組胺藥物；年齡>80歲；在最近的3個月內參與其他藥物臨床試驗；有漸進性嚴重疾病；不能按期隨訪。

1.2 用藥方法 蔗糖鐵組入院后術前3 d給予蔗糖鐵(森鐵能；規格：5 mL∶100 mg)300 mg/30 min靜脈滴注，術前3 d至術后3 d連續應用。口服鐵組根據入院時血紅蛋白(Hb)情況，入院后術前第3天開始口服硫酸亞鐵治療并調整飲食；硫酸亞鐵片1次1片，3次/d，飯后服用。

表1 兩組患者基本資料 n=29

rh-EPO：重組人促紅細胞生成素；Hb：血紅蛋白；RBC：紅細胞計數

1.3 觀察指標 分別觀察兩組患者入院、術后第1天和出院時Hb和RBC的變化情況，以及患者不良反應情況；比較患者術中術后紅細胞輸入量、手術出血量；比較兩組患者的住院住院時間和住院費用。

2 結 果

2.1 兩組患者手術后圍手術期結果 結果(表2)表明：蔗糖鐵組術中出血量、術后第1天Hb、術后第1天RBC、出院Hb、出院RBC與口服鐵組差異無統計學意義；兩組平均紅細胞輸入量、住院時間和住院費用的差異有統計學意義。兩組患者均未發生明顯的相關不良反應。

2.2 蔗糖鐵組是否應用重組人促紅細胞生成素(rh-EPO)亞組圍手術期結果 結果(表3)表明：蔗糖鐵組是否應用rh-EPO兩亞組患者術中出血量、術后第1天Hb、術后第1天RBC、出院Hb、出院RBC等差異均無統計學意義。

表2 兩組患者圍手術期結果比較 n=29

表3 蔗糖鐵組患者組內術后資料對比

Hb:血紅蛋白；rh-EPO: 重組人促紅細胞生成素；RBC：紅細胞計數

3 討 論

術后長期貧血使患者呼吸系統、泌尿系統、心血管系統并發癥及傷口感染發生率均明顯高于非貧血患者[6]，同時使患者術后生存率降低、病死率升高[7-8]。術后經靜脈補鐵劑有助于提高Hb水平，改善術后貧血[9]。在結直腸癌癥患者中發現，術前靜脈應用蔗糖鐵雖沒有增加Hb水平，但有減少術中術后紅細胞輸入量的趨勢[10]。

臨床醫師在應對患者二次開胸時，為減少手術術中術后紅細胞輸入量及降低術后貧血發生率和程度，通常會在術后常規應用蔗糖鐵，甚至會對身體條件較差的患者在術前即經驗性應用適量蔗糖鐵。本研究58例患者中，入院時已有30例達到貧血指標；入院時未發生貧血的28例患者在接受二次開胸手術后，22例發生了貧血。本研究納入的20例60歲以上老年患者中，只有4例術后未發生貧血，術后貧血發生率達75%，而老年患者有不同程度的骨質疏松、肥胖及合并癥，使其術中紅細胞輸入量及術后貧血發生進一步增加。心臟外科患者多為多支冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或心臟瓣膜病等慢性病，基礎條件降低，貧血比例較大，而貧血對患者的預后都有較大的影響，這說明臨床應積極應對二次開胸術后貧血。

本研究采用傾向性評分匹配減少了年齡、性別、兩次開胸術間隔、入院時Hb和RBC等術前參數對結果的影響。兩組患者術后第1天Hb、術后第1天RBC、出院Hb、出院RBC和術中出血量差異均無統計學意義；蔗糖鐵組紅細胞輸入量明顯低于口服鐵組，同時平均住院費用減少。

促紅細胞生成素減少、循環中紅細胞減少、鐵失衡、氧化還原狀態改變等都可能導致貧血[11]。心內直視術后二次開胸手術胸骨創面大、術中全身肝素化，因此較其他心外科手術術中輸血和術后貧血程度明顯增加[12]。近年來將rh-EPO廣泛用于外科圍術期的紅細胞動員，以改善圍術期貧血。而蔗糖鐵注射液中的Fe活性成分能提高患者對rh-EPO的敏感性，且與體內血清鐵蛋白的結構相似，毒性低、變態反應少。應用rh-EPO聯合蔗糖鐵可以明顯增加鐵蛋白水平和網織紅細胞計數[13]。本研究納入的29例應用蔗糖鐵的患者中，有16例聯合應用rh-EPO，但與未應用Rh-EPO的13例患者的術中術后紅細胞輸入量、術后1d Hb、術后1d RBC、出院Hb、出院RBC和術中出血量差異無統計學意義，說明Rh-EPO沒有干擾蔗糖鐵對患者Hb和RBC的作用，進一步說明蔗糖鐵能改善二次開胸術后患者的貧血狀態。

此外，近年來雖然異體輸血技術已得到發展，但仍有免疫反應、輸血反應等風險存在，患者住院費增加[14]。而且，目前臨床用血需求量增加，血源需求遠遠大于供應。而蔗糖鐵作為一種毒性低、變態反應少，能有效補充血清鐵濃度，提高rh-EPO療效的多核氫氧化鐵-蔗糖復合物溶液，可作為血源不足時的補充[15]。

綜上所述，蔗糖鐵注射液可減少二次開胸手術圍術期紅細胞輸入量，較口服鐵劑起效快、生物利用度高，可提高患者對rh-EPO的敏感性，靜脈應用(或與rh-EPO聯合應用)為減少術后貧血發生及減輕其程度的一種安全、廉價、有效的方法。