光動力治療左手無名指鮑溫病一例

趙銳恒 張曉艷 蘇丹妮 劉穎奇

臨床資料患者，男，50 歲。左手無名指橈側不規則灰褐色斑塊半年。半年前患者無明顯誘因左手無名指橈側發現灰褐色小斑塊，無痛癢，無紅腫、潰爛。于2018年11月28日就診我科。既往體健，無家族類似病史，否認日曬傷、接觸砷制劑及使用免疫抑制劑。一般情況好，全身未觸及腫大的淺表淋巴結，系統查體無異常。術前常規檢查(-)。皮膚科查體:左手無名指橈側不規則灰褐色斑塊，約1.5 cm×2 cm，邊界清，質硬,表面粗糙，覆有鱗屑，無出血、浸潤、潰爛(圖1)。皮損組織病理示:表皮角化不全、角化過度，棘層肥厚，表皮細胞排列紊亂;可見病理性核分裂象;真皮淺層可見大量炎性細胞浸潤(圖2)。診斷:鮑溫病。

治療經過:用高能量脈沖CO2激光炭化斑塊，使質地變軟結痂，用消毒棉球祛除表面痂體，再用10%鹽酸氨基酮戊酸溶液(10% ALA)滴于無菌棉片上并覆蓋于皮損表面。敷藥時保持避光，封包3 h后，經LED紅光(波長633 nm)距皮損10 cm 處照射，(能量90 J/cm2，輸出功率100 mw/cm2)照射時間15 min。患者在敷藥過程中無不適，僅在照射時局部有少許紅腫、刺痛及灼熱感，無明顯滲出。外用殼聚糖凝膠保護創口，10 d后結痂脫落，14 d皮損區灰褐色斑塊完全消失，遺留粉紅色痂皮，但質地仍較硬。第2次治療，故僅用10% ALA封包3h后用LED紅光照射，操作方法同前，皮損面積與之前無明顯變化，1 周后皮損愈合，比前次治療恢復更快，表皮變軟。后1次治療方法同第2次，治療間隔 7 天。經 3次治療后皮損完全消退(圖3、4)，目前仍在隨訪及治療。

圖1左手無名指橈側不規則灰褐色斑塊，約1.5 cm×2 cm，邊界清，質硬,表面粗糙，覆有鱗屑，無出血、浸潤、潰爛

圖2表皮角化不全、角化過度，棘層肥厚，表皮細胞排列紊亂;可見病理性核分裂象;真皮淺層可見大量炎性細胞浸潤(HE，×100)圖3經1次治療后2周圖4經3次治療后1周

討論鮑溫病(Bowen’s disease)最早由J.T.Bowen報道，是一種表皮內原位鱗狀細胞癌；其發病可能與日曬傷，電離輻射，接觸砷制劑，人乳頭狀瘤病毒感染，遺傳因素，創傷，化學致癌物質，X射線輻射等因素有關，男女發病率無明顯差異[1]。目前有多種治療方式，可分為三大類：外科破壞性療法，局部療法，非外科消融療法，外科切除、冷凍治療、刮除術屬于外科破壞性療法，外用5-FU乳膏屬于或者5%的咪喹莫特屬于局部療法，電離療法、激光消融、光動力治療是非外科消融療法。我們根據皮損的位置、大小、數量、病人的年齡及自身免疫狀況，美容效果、及病人的要求等來選擇最恰當的治療手段[2]。由于該病人發生于手指的側緣，考慮到受手術切除后可能會影響手指功能，故選用了CO2激光聯合光動力療法。艾拉光動力利用分子量小的5-氨基酮戊酸(ALA)作為光敏劑，穿透角質層，被發育不良的細胞及增生的組織吸收，然后穿過細胞膜，在細胞內轉化為原卟啉 IX，再經光輻照使得ALA從“基態”轉化為“激活態”釋放能量，并直接轉化為具有選擇性殺傷細胞作用的單態氧(1O2)或其他氧自由基，來殺傷腫瘤細胞，起到治療作用[3]。

光動力療法雖然是三線治療措施，但是PDT在皮膚病的應用越來越廣泛，如治療日光性角化、基底細胞癌、鱗狀細胞癌、皮膚T細胞淋巴瘤、卡波西肉瘤等皮膚腫瘤，尋常痤瘡、玫瑰痤瘡、皮脂腺增生、皮膚疣等炎癥性疾病及增殖性疾病，HPV病毒、甲癬、利什曼病、微小棒狀桿菌等微生物性疾病均有較好的療效及安全性[3]。Morton等[4]將225例原位鱗癌患者隨機分組，一組用MAL-PDT治療(160 mg/g)用紅光照射(570～670 nm,75 J/cm2)， 另外一組用常規治療(冷凍療法或外用5-氟尿嘧啶)。12個月顯示病變完全緩解率MAL-PDT優于冷凍治療(80% vs 67%;優勢比1.77)，優于5-氟尿嘧啶(80%對69%;優勢比1.64)。Kim等[5]用CO2激光聯合光動力治療10例不同部位的鮑溫病，50%的病人在治療3次后CR(complete response)。4次治療后，90%的病人達到臨床及組織學CR或僅達到臨床CR；治療效果良好，無瘢痕及色素沉著，隨訪6～18個月未見復發。

ALA-PDT和CO2激光通常均可單獨治療鮑溫病，CO2激光是利用熱效應汽化病灶組織，但往往對肉眼不可見及滲入鄰近組織的病灶不能完全清除，導致容易復發。二者常見的不良反應都可以出現紅斑、水腫，刺痛、灼熱、炎癥后色素沉著，但CO2激量能量較高，破壞組織時易形成瘢痕。二者聯合治療可以更有效的減輕上述不良反應，同時可以達到較好的美容效果，治療效果。Cai[6]等研究顯示在ALA-PDT+CO2激光治療中，72.73% BD病灶完全緩解，總清除率為90.91%，高于對照組單獨用CO2激光治療中的63.63%病灶完全緩解，總清除率54.55%。本案例中先利用CO2激光碳化皮損表面，讓光敏劑快速滲入整個病灶的皮膚深層，加速光敏感劑被皮損部位吸收，縮短其蓄積時間[5]。患者在第一次利用CO2激光聯合光動力治療，創面10天后結痂并脫落，恢復較快，第一次皮損消退達98%,要高于之前Morton等[7]研究用 MAL-PDT 經過1～2次治療BD的臨床平均清除率(76%～93%)。相比Stables等[8]用ALA-PDT治療Bowen病3例，經1～2次治療后皮損消退，其結果與本病例相似。

光動力不僅可以結合激光，還可以結合冷凍治療、5-FU乳膏等來治療鮑溫病；尤其是與咪喹莫特聯合應用，會是一個未來研究的新方向[3]。但是治療效果評判還需大量的臨床試驗來探究，因為PDT的光源的選擇，光敏劑類型；藥物代謝的活性形式這些變量都會導致差異性。本案例雖然達到滿意的治療效果，但仍需在治療周期結束后，對病人再次行組織學檢查，因為[9]PDT不能達到與手術相當的組織學痊愈。同時在治療結束時進行長期的隨訪，防止疾病復發。