糖脂代謝紊亂流行病學及糖脂代謝病分期診治

項磊,陳羽,樸勝華,朱青，何興祥,榮向路,郭姣

(1.廣東省代謝病中西醫結合研究中心,廣東 廣州 510006； 2.廣東藥科大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510080)

糖脂代謝紊亂性疾病包括血糖異常、血脂異常、非酒精性脂肪肝、超重、高血壓、動脈粥樣硬化性心腦血管病等，其發病率居高不下，是世界性難題[1-2]。糖脂代謝紊亂性疾病的危害在于長期糖、脂、血壓水平異常對全身臟器的損害而導致其功能的逐漸減退，同時微血管和大血管損傷是造成患者致殘、致死的重要原因。糖脂代謝紊亂性疾病不僅是全球性疾病，也嚴重威脅我國居民的健康，成為國家經濟社會發展的重大公共衛生問題。因此，充分認識糖脂代謝紊亂性疾病的發生及危害的流行病學現狀，有助于增強對該類疾病防控意識和開展臨床分期診治的工作。

1 糖脂代謝紊亂性疾病單病種的流行病學研究現狀

2017年國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation,IDF)發布的全球糖尿病數據顯示,20～79歲成人糖尿病患率為8.8%，患病人數約4.25億，中國患病人數1.14億,位居世界第一位,預計到2045年中國成人糖尿病患者人數將增至1.2億[3]。中國糖尿病不僅患者數量驚人,且患病率增長迅猛，JAMA報道顯示,2017年中國糖尿病患病率(10.9%)較1979年(0.67%)增長了16倍多[4]。

血脂異常方面的流行病學調查結果同樣令人不容樂觀，《中國居民營養與慢性病報告(2015)》顯示，中國成人血脂異常總體患病率高達40.40%，與2002年18.6%的患病率相比有顯著增長[5]。美國哥倫比亞大學醫學中心學者通過Markov仿真模型預測中國人群血清膽固醇水平的升高將導致2010年至2030年35～84歲成人的心血管疾病事件(冠心病和中風)增加約920萬[6]。

同樣，對全球86項非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)研究的薈萃分析結果顯示，2016年全球NAFLD的患病率達25.24%，各區域的分布情況依次是中東31.8%、南美洲30.5%、亞洲27.4%、北美洲24.1%、歐洲23.7%、非洲13.5%[7]。2016年中國東部地區7省市的流行病學調查研究顯示NAFLD的患病率為43.3%，遠高于全球平均水平[8]。而對420例NAFLD患者7.6年的隨訪發現，與年齡、性別相匹配的普通人群相比，NAFLD患者的死亡率增加34%[9]。NAFLD不僅患病率高，其總死亡率也遠高于普通人群。

超重作為糖尿病、血脂異常、非酒精性脂肪肝等疾病的危險因素，2016年世界衛生組織(WHO)數據顯示，自1975年以來世界肥胖人數已增長近3倍。2016年,18歲及以上的成年人中有19億超重(25≤BMI<30 kg/m2)，占39%，其中肥胖(BMI≥30 kg/m2)人數超過6.5億，占13%。2105年中國居民營養與慢性病狀況報告顯示，中國18歲以上成人超重(24≤BMI<28 kg/m2)率30.1%，肥胖(BMI≥28 kg/m2)率11.9%，與2002年比，超重率和肥胖率分別上升7.3%和4.8%[5]。2017年新英格蘭醫學雜志(NEJM)報道，超重導致的死亡人數占全因死亡數的7.1%，與全球范圍400萬的人口死亡有關[10]。

除此之外，高血壓也是全球面臨的挑戰之一，2013年WHO報告顯示全球高血壓人數約10億，每年有940萬人死于高血壓并發癥，高血壓導致至少51%的腦卒中死亡和45%的心臟病死亡[11]。中國高血壓調查顯示[12]，2012至2015年,我國18歲及以上居民高血壓患病標化率23.2%，患病人數達2.4億。對全球40～89歲的61個人群，約100萬人平均隨訪12年的前瞻性研究結果顯示，診室收縮壓或舒張壓與冠心病事件、腦卒中、心血管疾病死亡風險呈連續、獨立和直接的正相關關系。收縮壓或舒張壓每升高20/10 mmHg，心、腦血管疾病的發生風險倍增。說明血壓水平與心腦血管病發病和死亡風險之間存在因果關系[13]。

2 糖脂代謝紊亂合病/并病的流行病學研究現狀

近10年來，糖脂代謝紊亂性疾病中合病/并病的危害逐漸引起研究人員的關注和重視。2008—2009年,郭姣教授團隊對高脂血癥患者調查發現，高脂血癥患者合并有糖尿病、高血壓等疾病占84.2%[14]。2010—2012年,對全國104家醫院25 817例2型糖尿病(T2DM)患者的橫斷面調查研究(3B研究)顯示，T2DM患者合并有血脂異常、高血壓中1種或2種的占72%。與單純T2DM患者相比,合并血脂異常、高血壓的T2DM患者心血管疾病風險高6倍[15]，說明高血糖、高血脂、高血壓的合病或并病極大增加血管疾病的發生風險。

不僅如此，糖、脂異常與NAFLD合病關系也極為密切，在NAFLD患者中合并高脂血癥、肥胖癥、高血壓病、T2DM患病率分別為69.2%、51.3%、39.3%、22.5%[16]。在糖尿病患者中，經超聲診斷明確，超過76%的患者患有NAFLD[17]，在另外一項通過組織學診斷NAFLD的研究中,2型糖尿病患者中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)發病率為78%[18]。在Valpolicella DM心臟隊列研究中,糖尿病合并有NAFLD的患者,出現視網膜病變或糖尿病腎病的風險是無NAFLD患者的近2倍，腦血管、冠狀動脈和外周血管疾病的發生率顯著高于無NAFLD的患者[19]。說明NAFLD除了增加了糖尿病患者微血管并發癥的風險，也增加了大血管并發癥風險。

除了糖脂異常之間的關聯，糖尿病與高血壓發病也密切相關。一項前瞻性研究證實,糖代謝異常增加高血壓發病風險，該研究通過對9 583例無高血壓及糖尿病病史的成年人隨訪6年發現，空腹血糖受損比空腹血糖正常的人群高血壓累積發病率顯著升高，女性空腹血糖受損者高血壓發病風險升高23%[20]。而高血壓同樣會增加糖尿病發病風險，英國的一項前瞻性研究顯示[21],收縮壓和舒張壓每升高20/10 mmHg，相應增加新發糖尿病風險58%和52%。血糖和血壓的異常不僅會影響自身的發病率，也會顯著增加患者心、腦、腎等靶器官損害的風險。中國前瞻性城鄉流行病學研究對我國12省市42 959例受試者(其中3 984例為糖尿病患者)進行隨訪顯示，與血壓正常者相比，合并高血壓顯著增加糖尿病患者卒中風險(OR 3.03)和冠心病風險(OR 2.21)[22]。

以上研究說明，糖代謝異常、脂代謝異常、高血壓及非酒精性脂肪性肝病、超重等合病/并病率高，且相互影響，而目前針對糖脂代謝紊亂性疾病采用單病分科診治策略，血脂、血糖、血壓等指標控制不佳，血脂異常的控制率僅8.9%[23]、高血壓控制率14.5%(2017年“十二五”高血壓抽樣調查最新結果)，高血糖、高血脂、高血壓病共同達標率低至5.6%[15]。因此，糖脂代謝紊亂性疾病的防控形勢嚴峻，糖代謝異常、脂代謝異常、高血壓及非酒精性脂肪性肝病等糖脂代謝紊亂性疾病需要整體認識和一體化防控。

3 糖脂代謝病的臨床分期和治療原則

本團隊在長期臨床研究實踐基礎上，率先將糖代謝異常、脂代謝異常、高血壓及非酒精性脂肪肝、超重等合病或并病進行整體認識和一體化防控，提出“糖脂代謝病(Glucolipid Metabolic Disorders,GLMD)”創新理論[24-25]，開展了系列研究[26-30]，針對糖代謝異常、脂代謝異常、高血壓及非酒精性脂肪肝等多個代謝異常的復雜性，依據共同存在的病理機制、疾病進程，將糖脂代謝病分為3期(表1)，GLMDⅠ期僅血液生化指標和/或影像學指標發生輕度改變，多無明顯的臨床癥狀；GLMDⅡ期血液生化指標和/或影像學的檢測達到糖尿病、血脂異常、非酒精性脂肪肝炎、超重等臨床診斷標準，并出現相應的臨床癥狀；GLMDⅢ期，在GLMDⅡ期的基礎上出現并發癥，如糖尿病腎病、糖尿病冠心病、非酒精性脂肪性肝硬化等。

依據以上分期標準，糖脂代謝病采取西醫分期治療和中醫辨證施治相結合原則。GLMDⅠ期，以治療性生活方式改變 (therapeutic lifestyle changes,TLC)為主，通過飲食控制(推薦纖維較高、糖負荷較低的食物和富含單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸的地中海式飲食等飲食結構)、規律運動、控制體重、完全戒煙、限制飲酒等方式進行積極干預，結合中醫辨證施治，針對此期以肝郁脾虛為主要證型，以疏肝解郁，健脾化濁為主要治法，增強機體調節氣血津液的能力，維持代謝平衡。GLMDⅡ期，在TLC基礎上，根據個體血糖、血脂、動脈硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)危險程度等情況，進行降糖、調脂、抗炎保肝為主的治療；此期中醫辨證以虛實夾雜為主，虛證以氣陰兩虛多見，實證以濕、痰、熱蘊結體內為主，施治上虛證予益氣養陰，實證予調肝啟樞，兼清熱、利濕、化痰。GLMDⅢ期，針對并發癥進行相應治療，對糖尿病慢性并發癥或者非酒精性脂肪性肝硬化并發癥，在糾正糖脂代謝紊亂的基礎上進行相應的對癥治療，嚴格控制其他高危因素，防治新的并發癥；相應靶器官動脈嚴重狹窄甚至閉塞的患者，給予相應的溶栓、球囊擴張或支架植入等治療；中醫辨證施治方面，此期仍以虛實夾雜為主，脾腎陽虛為主的證型，可予以溫補脾腎，以痰瘀互結、陽虛濁毒、脈絡損傷為主的證型，治以祛瘀化痰、化濁解毒。

以上分期方案和治療原則在前期系統文獻梳理、大樣本臨床流行病學研究和長期的臨床實踐基礎上制定，分期診治為GLMD臨床診斷與治療提供了指導，進一步完善了GLMD整體認識和一體化防控方案，對顯著提高其防控效果具有重要意義。

表1 糖脂代謝病(GLMD)臨床分期Table 1 Clinical staging of Glucolipid Metabolic Disorders

注：①頸動脈狹窄≥50%、腎動脈狹窄≥50%、下肢動脈硬化閉塞癥、冠心病、腦梗塞。②指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病。