糖尿病對微血管的危害

張志芳

在糖尿病慢性并發癥中，視網膜、腎臟及外周神經的做血管并發癥是各類型糖尿病的特異性表現，對患者生活質量的影響非常嚴重，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因，嚴重降低了患者的生活質量，加重了家庭和社會的經濟負擔。

2017年11月，美同內分泌學會（TES）發布了關于糖尿病微血管病變的科學聲明，主要回顧了參與促進和消除糖尿病做血管病變的生化/細胞學途徑，總結了在三大經典靶器官——眼睛、腎臟和周圍神經系統中發生的損傷和功能障礙，同時也涉及了糖尿病和胰島素抵抗對于皮膚、腦、脂肪組織、心肌和骨骼肌的做血管系統造成的影響，其目的在于通過當前的研究成果尋找預防和治療糖尿病做血管病變的有效方法。盡管目前療效有限，但仍然在不斷的探索與進步中。

我國糖尿病微血管并發癥的流行病學現狀

有資料顯示，我同糖尿病視網膜病變的患病率為24.7%～37.5%，病程<5年者眼底病變患病率為38.0%～39.0%;病程5～10年者眼底病變患病率為50.0%～56.7%;病程>10年者眼底病變患病率增至69.0%～90.0%。目前我同尚缺乏全同性的糖尿病腎臟疾病流行病學調查資料，但就基層而言，2009～2013年的資料提示，我同社區2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率已高達40%，我同16.4%的終末期腎病患者由糖尿病腎病所致。糖尿病做血管病變涉及到糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病及糖尿病周圍神經病變，據統計，糖尿病使失明增加25倍，腎衰竭增加17倍，截肢增加40倍。這是因為血糖升高以后，血液黏稠度會相應增大，從而使血液的流動速度下降，特別是在微小血管中表現更明顯。血液流動不暢，氧氣、營養物質帶不過米，廢物代謝又帶不走，缺乏營養及堆滿代謝廢物的組織器官就會慢慢失去功能、壞死，特別是做血管比較豐富的器官，比如眼、腎、足等。

什么是糖尿病微血管并發癥

糖尿病做血管并發癥是由糖尿病引起的血管病變累及視網膜、腎臟以及神經中的微小血管導致的疾病。糖尿病做血管病變是比較特異的，主要特征是基底膜增厚并有透明樣物質沉積。糖尿病患者的做循環有不同程度的異常，基底膜病變常與做循環異常相互影響，促使做血管病變的加重和發展。最常見的是糖尿病神經病變、視網膜病變和糖尿病腎病，這是因為眼睛和腎臟是人體內微小血管分布最集中、最豐富的地方，因此相較其他器官來說更容易受累。此外，神經的滋養也主要靠各種做細血管，因此也容易受影響，造成神經病變，受累神經包括外周神經和植物神經。

糖尿病微血管并發癥的治療

目前預防或延緩糖尿病做血管病變進展的主要方法是合理降糖。然而有證據表明ACEI類藥物、調脂藥非諾貝特等可能對糖尿病做血管病變的發生起一定的保護作用。所以，糖尿病患者不僅要關注其血糖管理，還要關注血壓和血脂情況。對血壓和血脂的科學管理也是減少糖尿病微血管病變的有力措施。其次，改善做循環對微血管病變也有相應的作用。

糖尿病血管病變會導致哪些并發癥

心梗糖尿病并發高血壓者比非糖尿病者高4倍，糖尿病并發高血壓時發生心肌梗死明顯高于非糖尿病者。糖尿病患者還可有特異性的微血管病變，可出現在糖尿病發生前8～20年，這種特異性的做血管病變可促使冠心病及心梗的發生。但要特別注意，低血糖與心臟病發作癥狀比較類似，都有心慌、心悸等癥狀，低血糖還有渾身發軟、后背處冷汗等，這兩種都是具有突發性的急癥，明確診斷對挽救患者生命意義重大。

腦中風腦血管發生病變則會導致腦溢血和腦梗死。腦溢血直接危及生命，腦梗死即便是搶救及時也會留下如截癱、失語、半身不遂、反映遲鈍等后遺癥，嚴重影響糖尿病患者生活質量。特別要注意的是中風一旦發作，復發率高達70%以上。

腎病腎病是糖尿病常見的并發癥，發病率高達65%，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病腎病占終末期腎功能衰竭的首位，為35%～38%。在腎衰透析的患者中，因糖尿病引起的占70%～80%。在糖尿病腎病早期患者的小便中有泡沫，伴有輕度腰酸，下肢會有浮腫，用手一摁一個坑。早期發現尚可進行逆轉性治療，一旦進入中晚期，只有靠透析和換腎維持生命。

失明糖尿病血管病變會導致糖尿病視網膜病變、白內障、青光眼和老年性黃斑病變等，直接危害視覺。早期診斷，控制眼底血管病變與進行視覺的防護，是減少視覺損傷的關鍵所在;但遺憾的是，50%的糖尿病患者對自己的病情一無所知。早期僅有眼前飛蚊感，逐漸發展到視物模糊變形。一旦感覺視力明顯受損，只能進行病情終止性治療而無法逆轉。

神經病變糖尿病微血管障礙是糖尿病周圍神經病變的重要發病機制之一，長期的高血糖可誘導微血管基底膜增厚或通透性增加，血管舒張功能障礙及血液流變學的異常，而微血管的這些變化通過破壞離子平衡或血管通透性及血一神經屏障等機制，進而導致糖尿病周圍神經病變的發生或發展。糖尿病患者神經病變的發生除了與血管病變相關之外，還與維生素等神經營養的攝入和代謝紊亂有關，神經病變會導致患者皮膚瘙癢刺痛，肢體麻木感覺喪失。神經病變治療復雜，目前尚未有明確的分期，通過相關藥物和理療手段會使癥狀得以緩解，但往往難以根治。特別是神經病變引發的各類神經疼，如針刺火燒，更是令患者苦不堪言。

性功能障礙微血管病變和神經病變會共同導致男女性功能障礙，男性表現為勃起障礙，女性表現為性冷淡。一些男性糖尿病患者在遇到這類問題時，應該首選從控制血糖和治療血管病變人手，單純的按照男科手段治療不僅于事無補，還會貽誤病情。

糖尿病足下肢靜脈栓塞和血管內皮增厚會導致血管腔隙變窄，患者足部供血不足，因此會有腳涼、皮膚發亮變薄的現象，同時還會發生肢端神經病變，導致患者下肢以及足部感覺喪失，針刺、火燒都沒知覺，極易導致外傷感染。約85%的糖尿病患者截肢之前都有足部潰瘍，50%～70%的糖尿病患者截肢時都有壞疽，合并感染者占20%～50%;一旦截肢發生，患者生活很難超過5～7年。只有做到早發現早治療才能避免截肢等嚴重后果。

根據2016年5月20日在線發表于《柳葉刀·糖尿病與內分泌學》上的研究，對于不伴有心血管疾病的成年2型糖尿病患者，微血管疾病所帶米的心血管疾病風險與吸炯、高血壓和血脂異常的影響相似。來自倫敦大學的Jack R，w，Brownrigg說道：“首件心血管事件的發生風險與微血管疾病數目呈線性增加。”另外，視網膜病變、周圍神經病變或腎病的獨立存在所帶來的心血管疾病風險量級與血壓、LDL和HbAlc相似。研究人員表示，隨著糖尿病做血管疾病負擔的增加，可顯著增加以后發生心血管疾病的風險。