糖尿病對消化系統的危害

胡曉強

糖尿病的影響深入患者的每一個毛孔，除了上面提到的并發癥，糖尿病還會影響患者的消化系統，形成糖尿病性腸道病變。人類的消化系統，除了大家熟知的小腸、結腸、食管、胃等管狀結構，還有一個十分重要的組成部分，即神經系統。腸道的神經元和神經膠質細胞構成復雜的神經網絡，分布于消化道管壁，調節消化系統的日常T作，同時還與中樞神經系統等有密切廣泛的雙向聯系。

糖尿病如何影響消化系統腸道神經系統的正常工作有賴于健康的做環境，糖尿病則會干擾破壞這個做環境，損壞做環境的重要組成部分——微血管。神經組織和人體別的組織有所不同，只能利用血糖作為能量來源，對體內血糖濃度的要求也格外嚴。如果糖尿病患者持續或間斷高血糖，就會危害神經系統，產生所謂的“葡萄糖毒性”，結果就是大家經常談起的糖尿病性周圍神經病變以及糖尿病性中樞神經病變。其實，同樣的事情也會發生在腸道，腸道的神經系統也會因糖尿病而產生病變。具體原因比較復雜，可能與炎癥、氧化應激有密切關系。高血糖導致腸道神經細胞的退化，甚至變性壞死。與健康人相比，糖尿病患者腸道神經元的數量減少，同時影響腸道平滑肌，結構的改變難免干擾消化道正常發揮其功能。

腸道神經系統的神經膠質細胞除了提供結構上的支持，還介導腸道神經元與其他種類細胞的聯系，例如腸道內分泌細胞、上皮細胞，以及血管，構成多個環路，保證各種神經信號的雙向傳輸。因為腸道直接與食物及食物殘渣相接觸，這些外界的抗原容易誘發免疫反應，所以這些神經膠質細胞在抑制免疫反應、抗炎、保護神經元等方面有著重要作用。在正常情況下，神經膠質細胞會分泌各種保護性因子，促進腸道神經元的分化、遷徙，保護神經元不受高血糖的危害。糖尿病患者神經膠質細胞的丟失，導致保護神經系統因子的分泌減少，腸道功能受損。

糖尿病損害腸道神經系統，影響消化系統的正常運動及分泌，整個消化系統都會受到影響。63%的糖尿病患者食道功能受損，高于糖尿病性胃輕癱的比例。食道功能受損的后果是胃食管返流，這是一種比較折磨人的疾患。目前對于胃輕癱研究的更多一些。據估計，5%的1型糖尿病患者和1%的2型糖尿病患者患病10年之后并發胃輕癱。胃輕癱患者可能稍做吃點東西就飽了，餐后飽腹感持續很久，甚至惡心、嘔吐、腹痛，進而體重減輕。不同的糖尿病患者因為病程長短不同、血糖控制有好有壞等原因，表現會大不一樣。急性高血糖會減緩胃排空，增加飽腹感。胃排空異常打亂了食物在消化道行進的正常程序，血糖更加起伏不定，服藥時的藥代動力學也異于常人。這些癥狀可能會深深困擾著患者，有時不得不住院治療。腸道神經病變可能導致便秘、腹瀉、大便失禁，要比常人多兩倍以上。血糖控制越差，問題越嚴重，發病率可能會有4倍的差別。

腸道神經病變怎么治療糖尿病導致的腸道神經病變目前尚無法治愈。目前的治療目標僅限于減緩疾病的進展，減輕癥狀，控制并發癥，盡可能恢復功能。預防和延緩神經病變的關鍵點是控制好血糖。在綜合考慮患者的年齡、病程、整體健康狀況的基礎上，積極控制血糖可以明確改善患者癥狀。調整飲食、生活方式是改善血糖控制的基礎。病情需要時，積極的胰島素泵治療可以改善血糖控制。有胃輕癱的患者需要注意一點，餐前的胰島素宜改為餐后，并酌情減量。

近年來，隨著技術的進步，市場上已經開始銷售實時的動態血糖監測產品，價格上部分人尚能接受。這項技術能夠詳盡監測血糖，有的放矢地即時調整降糖治療，減少血糖波動，優化血糖控制，有助于保護腸道神經細胞。

胃輕癱患者首先要注意調整飲食，低脂、低纖維、少食多餐有助于胃排空，需要的話可以額外補充一些蛋白質。臨床上胃動力藥物可以改善患者癥狀，但是未必能改善胃的蠕動，長期服用后的副作用更是令人憂慮，所以一般僅限于短期服用。曾經有回顧性研究認為三環類抗抑郁藥可用于糖尿病慢性嘔吐患者，胃動力藥療效不佳的患者可以謹慎服用。但嚴謹的大規模研究未能進一步證實這個結論。有人采用胃鏡去研究胃輕癱患者的胃，推測幽門痙攣可能與患者的癥狀和胃排空延遲有關。于是通過胃鏡在幽門部位注射肉毒桿菌毒素，確實有效，但是維持的時間太短。還有的人在幽門放支架，或在此處做個小的切開手術，都僅僅限于研究階段，不實用。同外批準了一種胃的電刺激治療，用于頑同的糖尿病胃輕癱患者，在改善惡心、嘔吐方面療效明顯，特別是嘔吐，在非對照研究中有效率在60%以上;不過在對照研究中沒有這么高的有效率。極其頑同的胃輕癱患者可以考慮胃全切或次全切治療，但是一定要慎之又慎，因為這個治療措施基本上處于探索階段。

對于腹瀉患者，首先應排除其他疾病，例如感染、炎癥性腸病、乳糜瀉、胰腺外分泌功能不足等。補充纖維素可能會有益，但是也可能會惡化胃輕癱的癥狀。針對慢性腹瀉，目前認為洛哌丁胺安全有效。如果是便秘，一般采用傳統的通便劑。

糖尿病消化系統病變患者的癥狀應該與迷走神經病變有關，于是有人推測調節神經功能的治療能夠改善消化道功能。多項研究發現這個辦法確實有效，能減輕惡心、嘔吐，但是目前尚缺乏嚴謹的、有說服力的研究，故未在臨床推廣。

糖尿病性腸道神經的病變可以導致腹痛，這也是一個棘手的問題。首先需要判斷有沒有其他致病原因，例如焦慮、抑郁等精神問題，若有則應優先治療精神問題。因為腹痛的原因可能在于腸道神經系統的病變，所以給予病人作用于神經系統的治療腹痛的藥物，效果會更好，例如三環類抗抑郁藥、選擇性血清素再攝取抑制劑、血清素及去甲。腎上腺素再攝取雙重抑制劑，如加巴噴丁、普瑞巴林等。多數情況下此類腹痛繼發于腸道菌群失調、便秘或其他一過性問題，處理好這些問題即可治療腹痛。另外，腹痛也可能是藥物副作用的結果，如果患者因為某些原因服用鴉片類藥物，要注意這類考慮到藥物可以導致腸道功能失調和腹痛。

總之，糖尿病患者消化道癥狀很常見，例如功能失調、腹痛等。針對糖尿病導致的消化道病變，既往主要關注于胃輕癱和上消化道癥狀。不過越來越多的證據表明，糖尿病可以導致全消化道神經系統的結構和功能遭受損害，影響消化道神經系統與身體其他部位的信息交流。神經系統受損后，連帶出現生化、免疫、炎癥反應方面的異常，多種因素交織，影響內環境，相關細胞不能正常存活，神經遞質分泌異常，消化系統的運動及功能均受影響。這些認識上的提高，可能有助于該類疾病的早期診斷和針對性治療。目前這方面的治療宜注重個體化，全面了解病情，深入分析后制定切合患者實際狀況的治療方案。