糖尿病患者應警惕癌癥

李琳

隨著人口的老齡化、城巾化、飲食結構改變，體力活動的減少，以及其他不健康的生活方式，糖尿病已成為常見且嚴重的全球公共衛生問題。據最近流行病學數據顯示，中同18歲以上人群中，糖尿病和糖尿病前期的患病率分別達到11.6%和50.1%，我同已經成為世界糖尿病第一大同。越來越多的證據表明，糖尿病與癌癥之間存在相關性。糖尿病患者與癌癥目前已成為家庭與社會的沉重負擔。

流行病學研究發現，糖尿病患者某些癌癥的發病率會增加，如肝臟、膽道、胰腺、胃、結/直腸、腎、膀胱、乳腺和子宮內膜。相反，有報道稱糖尿病患者中前列腺癌的發病率減少。具體機制尚不明確。糖尿病患者體內的一些代謝改變，如高胰島素血癥、胰島素抵抗和異常生長激素能起到致癌作用，葡萄糖的代謝異常是某些癌癥的獨立危險因素，并可以影響其預后。此外，一些潛在的混雜因素（如肥胖、藥物和飲食）也可能起到一定的促進作用。

肝癌一些流行病學證據表明，糖尿病和肝臟癌癥之間仔在相關性。為了排除一些重要的混雜因素，特別是飲酒和乙型或丙型肝炎病毒感染，在美同進行的一項基于人群的病例對照研究，人組了2061例肝細胞癌患者和6183名對照者。結果顯示，即使排除研究人群患有乙肝或丙肝病毒感染、酒精性肝病或血色沉著等疾病，糖尿病患者發生肝癌的風險較對照者增加2.87倍。類似的結果在希臘一項包含333例肝細胞癌和363例對照者的研究中得到證實。在這項研究中，糖尿病患者患肝癌的風險增加了1.86倍。對此有多種解釋，其中的一種觀點是，糖尿病患者因存在自身胰島素抵抗，進而導致脂質代謝障礙，使其體內的葡萄糖和脂肪酸不能被很好利用，脂蛋白合成障礙，致使脂肪酸在肝內存積，形成非酒精性脂肪肝，為癌癥偷襲創造了條件。另一種觀點認為，由于糖尿病患者體內胰島素含量較高，致使脂肪酸酶線粒體氧化過程受到抑制，肝臟經過慢性炎癥的反復刺激而發生癌變。還有研究顯示，如果糖尿患者合并有肝炎，癌變的概率還將“更上一層樓”。

胰腺癌有研究發現，糖尿病會增加胰腺癌的風險。近期，一項包含35個人群研究的薈萃分析表明，相對于那些沒有患糖尿病的人群，患糖尿病的人發生胰腺癌的風險增加了94%。亞組分析顯示，糖尿病胰腺癌的風險增加是獨立于地域、性別、研究設計、飲酒、體重指數、吸炯的。糖尿病與胰腺癌之間的因果關系復雜難辨，有學者認為，葡萄糖代謝異常可能是胰腺癌導致的結果。但是這項薈萃分析還發現，在那些至少患有5年糖尿病的患者中，患胰腺癌的風險增加了1.83倍，這意味著反向因果關系幾乎沒有影響。究其原因，可能是在于部分糖尿病患者由于胰腺功能長期紊亂，對腺泡細胞造成一種慢性刺激，最終導致胰腺癌變。

另外，由于胰腺癌直接破壞胰島的β細胞，造成胰島素分泌減少，加上患者體內容易產生胰島素抗體，導致血糖上升，故有極少數胰腺癌以糖尿病的面孔“亮相”，常被誤為糖尿病而致真兇漏網，失去早期治療的時機。臨床觀察資料表明，糖尿病合并胰腺癌，多見于輕、中度2型糖尿病的中老年患者，男性多于女性。病人常表現為上腹脹痛、納差，少數患者可有腰背疼痛，半數患者可出現皮膚、眼白、小便發黃。研究人員還發現，無家族史、55歲以上初發的糖尿病患者，3年內胰腺癌發生率較高。

胃癌一個包含4個病例對照研究和17個隊列研究的薈萃分析證實，糖尿病和胃癌之間密切相關。在女性糖尿病患者中，胃癌的風險增加了1.18倍，而在男性糖尿病患者中并沒發現這種關系。同樣，在日本一個隨訪了11年的包含97771名人群的前瞻性研究表明，在女性糖尿病中胃癌的發生率增加了61%;而在調整了潛在的混雜因素，如吸炯狀態、體重指數、體力活動和飲食因素等，男性患者中不仔在這種現象。然而，這項前瞻性研究中使用的風險評估并沒有調整幽門螺桿菌感染的狀態。日本1項包含2466人隨訪9年的隊列研究顯示，空腹血糖水平與胃癌的發病率有關。因此，相對于那些空腹血漿葡萄糖水平低于5.3毫摩爾/升的人群，經多變量調整后，適度空腹血漿葡萄糖水平升高（5.3～5餾毫摩爾/升）的患者發生相對危險度為2.3.空腹血糖水平更高的患者（>5餾毫摩爾/升）相對危險度為3.1。這種附加風險只有在幽門螺桿菌感染患者中存在，說明高血糖可能為輔助因子增加了幽門螺旋桿菌帶來的風險。

結/直腸癌一般認為，生活方式因素，如缺乏運動和肥胖癥，是結/直腸癌的發生的危險因素。在眾多流行病學研究中，均發現糖尿病與結/直腸癌仔在相關性。最近的一項包含30個隊列研究的薈萃分析證明，糖尿病與結/直腸癌的發病率（RR 1.27;95%CI，1.21～1.34）和死亡率（RR 1.20;95%CI，1.03～1.40）增加相關。其可能的致病原因是糖尿病患者的腸轉運時間放緩，導致結腸黏膜與潛在的致癌物質接觸時間延長所致。

泌尿系統癌癥有研究顯示，糖尿病增加發生膀胱癌的風險。但是，這種相關性并沒有排除混雜及偏移。近期1項包含9個隊列研究的薈萃分析證實，糖尿病和。腎臟癌癥之間有顯著相關性（RR 1.42;95%CI，1.06～1.91）。然而，這種相關性相對較弱且沒有統計學意義。分析后發現，觀察到的相關性部分歸因于肥胖這一混雜因素。流行病學研究調查中關于糖尿病和膀胱癌相關性的結果并不一致。有待進一步的研究證實。

乳腺癌乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。其發病率隨著年齡的增長而升高，與激素、良性乳房疾病、乳腺癌家族史和遺傳因素有關。一項薈萃分析顯示，患有2型糖尿病的女性患乳腺癌的風險增加20%。糖尿病患者的雌激素升高，被認為是糖尿病增加乳腺癌風險的原因。但是，絕經對糖尿病和乳腺癌之間的關系的影響是不確定的。研究人員推測，糖尿病患者血液中增高的胰島素可能在某種程度上促發了乳腺癌的發病。胰島素是南胰腺分泌的一種激素，它允許葡萄糖或血糖進入細胞中，然后轉換成能量。但在胰島素抵抗階段，人體對胰島素的作用逐漸變得不敏感，這便加速了胰腺分泌出更多的胰島素米進行補充，造成了高胰島素血癥，這種情況有促進腫瘤生長的潛在危險。另外，糖尿病與乳腺癌存在著相似的生活方式與環境危險因素，如工作和生活壓力大、肥胖、不良飲食和生活習慣、體力活動和運動太少等，使得糖尿病及乳腺癌風險同時增加。

子宮內膜癌一項基于16個研究（13個病例對照和3個隊列研究）的薈萃分析表明，患有糖尿病的女性子宮內膜癌的風險增加。潛在的生物學機制是高胰島素血癥增加雌激素的生物活性水平，降低循環性激素結合球蛋白濃度。當不受孕激素抑制時，雌激素會通過刺激子宮內膜細胞的增殖增加患癌癥的風險。

前列腺癌研究表明，男性糖尿病患者的前列腺癌風險顯著降低。這個負相關性的潛在機制被認為是睪丸激素水平降低引起的，這通常在男性糖尿病患者或繼發于低水平的性激素結合球蛋白的肥胖患者中觀察得到。此外，幾項研究已經證實，17q12HNFlB基因的變異，單倍體攜帶者易患糖尿病，同時前列腺癌風險降低。

糖尿病與癌癥的相關性，有待進一步的流行病學及基礎研究予以證實。