微創(chuàng)治療為結(jié)，直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的生命續(xù)航

廖旺軍

據(jù)了解，肝臟是結(jié)/直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的器官，肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)/直腸癌患者死亡的重要原因之一。目前認(rèn)為，結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者只有通過手術(shù)根治性切除才可能獲得治愈。然而，70%-90%的患者在確診肝轉(zhuǎn)移時(shí)已經(jīng)屬于癌癥晚期，失去根治性切除的機(jī)會(huì)。沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，是不是就等于無技可施呢？

隨著對腸癌生物學(xué)特性的認(rèn)識、影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的豐富以及臨床醫(yī)生操作技能的提升，肝轉(zhuǎn)移瘤微創(chuàng)治療的療效得到了極大的提高，微創(chuàng)治療的作用得到廣泛的肯定。目前腸癌肝轉(zhuǎn)移灶微創(chuàng)治療方法主要包括消融治療（射頻消融、微波消融、冷凍消融、化學(xué)消融）、介入化療（肝動(dòng)脈灌注化療、肝動(dòng)脈化療栓塞）、放療（外照射、選擇性內(nèi)照射）。下面我們就對目前臨床應(yīng)用較為廣泛的射頻消融治療和肝動(dòng)脈灌注化療予以介紹，希望對有需要的患者及家人有所借鑒。

射頻消融治療：安全性好，創(chuàng)傷微小，高效減小腫瘤負(fù)荷

經(jīng)皮射頻消融治療是射頻消融治療中最常用的治療方法。它主要借助超聲或CT等影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行定位和引導(dǎo)，將電極針經(jīng)皮膚直接插入肝轉(zhuǎn)移瘤病灶內(nèi)，在電磁場作用下產(chǎn)生熱能，通過熱能使消融范圍內(nèi)的腫瘤組織發(fā)生凝同性壞死。從而達(dá)到縮小腫瘤體積、消滅腫瘤細(xì)胞的目的。

射頻消融治療有助于結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的疾病控制，尤其是對肝轉(zhuǎn)移瘤病灶最大直徑<3厘米者。隨著超聲及CT融合圖像導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)射頻治療既可準(zhǔn)確消除肝內(nèi)2～4毫米的病變，又可通過多靶區(qū)消融有效治療最大直徑>5厘米的病灶。臨床實(shí)踐中，一定條件下，肝轉(zhuǎn)移瘤射頻消融治療療效可媲美外科手術(shù)治療。而經(jīng)皮射頻消融治療對全身影響少、損傷小，常見不良反應(yīng)主要為一過性轉(zhuǎn)氨酶升高、疲倦、肝區(qū)疼痛、皮膚熱損傷等，肝破裂出血和針道轉(zhuǎn)移非常罕見。因此，經(jīng)皮射頻消融治療可多次重復(fù)用于肝轉(zhuǎn)移瘤的復(fù)發(fā)治療。因其具有治療安全性好，創(chuàng)傷微小，能高效減小腫瘤負(fù)荷，是結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者局部微創(chuàng)治療的理想選擇。

自1999年起，我科開展超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療，至今已完成1700多例的治療病例。通過超聲或CT融合圖像導(dǎo)航、超聲造影評估，提高治療的準(zhǔn)確性，降低了肝轉(zhuǎn)移瘤的殘留率，最終延長了患者的生存期，并提高了患者的生活質(zhì)量。

病例圖解

中年男性患者，確診為晚期結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移。確診時(shí)PET-CT顯示肝內(nèi)有11個(gè)大小不等的轉(zhuǎn)移病灶，最大者為2.5×2.0厘米（見罔1A），鑒于患者身體情況和病史，失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)。給予2次超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療，復(fù)查PET-CT示除肝左內(nèi)葉1個(gè)病灶邊緣有殘留，其他病灶已滅活（見圖1B）;隨后，給予第3次針對殘留病灶的射頻消融治療，治療后復(fù)查PET-CT顯示肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶均完全滅活（見圖1c）。

肝動(dòng)脈灌注化療：顯著提高肝轉(zhuǎn)移瘤局部控制率

肝動(dòng)脈灌注化療是結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移最常用的介入化療方法。當(dāng)肝轉(zhuǎn)移病灶直徑超過5毫米后，大于90%的血供米自于肝動(dòng)脈。將化療藥物直接輸注于肝動(dòng)脈內(nèi)，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶藥物有效濃度高，療效將會(huì)進(jìn)一步提高。

就肝動(dòng)脈灌注化療的實(shí)施而言，首先是要建立直接的肝動(dòng)脈持續(xù)給藥通道。我們在影像引導(dǎo)下，通過導(dǎo)絲沿血管將輸液導(dǎo)管開口留置于胃右動(dòng)脈開口以上的肝同有動(dòng)脈內(nèi)，并通過皮下隧道與皮下藥盒連接。每周期給藥前通過藥盒注入碘劑造影以明確導(dǎo)管開口位置，可有效避免因?yàn)閷?dǎo)管脫落或堵塞帶來的導(dǎo)管相關(guān)不良反應(yīng)。

氟尿苷聯(lián)合地塞米松是目前臨床最常用的灌注化療藥物。氟尿苷的藥物特點(diǎn)是在肝內(nèi)即可被清除，較少進(jìn)入體循環(huán)。其肝內(nèi)藥物濃度遠(yuǎn)高于全身，因此具有全身毒性低的優(yōu)點(diǎn)。肝動(dòng)脈灌注化療最常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)是膽道損傷，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，甚至發(fā)生硬化性膽管炎。地塞米松的使用可減少膽道損傷發(fā)生率，并使其嚴(yán)重性降低。隨著藥物劑型的改進(jìn)，含伊立替康的載藥做球在肝動(dòng)脈灌注化療中也得到應(yīng)用。

臨床研究和實(shí)踐證實(shí)，全身化療聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療，肝轉(zhuǎn)移局部控制率顯著提高，可使部分之前不能手術(shù)切除腫瘤的患者獲得手術(shù)根治機(jī)會(huì)，生仔期得到延長，而不良反應(yīng)并不增加。然而，肝動(dòng)脈灌注化療對肝外病灶的控制效果不及全身化療，且其療效很大程度上取決于灌注藥物的療效。因此，對于結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者來說，肝動(dòng)脈灌注化療應(yīng)建立在全身化療的基礎(chǔ)上，以選擇有效的化療藥物進(jìn)行灌注為原則，且應(yīng)在具備介入治療條件的醫(yī)院進(jìn)行。

病例圖解

患者確診為晚期結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移。確診時(shí)PET-CT顯示肝轉(zhuǎn)移瘤呈彌漫性浸潤生長，幾乎占據(jù)整個(gè)肝臟，肝臟體積明顯增大（見圖2A），失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)。患者肝轉(zhuǎn)移瘤負(fù)荷大，一般情況尚可，治療上急需快速有效地控制肝內(nèi)病灶。因此在全身化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用肝動(dòng)脈灌注化療。經(jīng)4周期治療，復(fù)查PET-CT肝內(nèi)未見明顯高代謝病灶，肝臟體積恢復(fù)正常大小，提示肝轉(zhuǎn)移灶得到有效控制（見圖2B），同時(shí)PET-CT亦可見肝動(dòng)脈導(dǎo)管沿腹主動(dòng)脈進(jìn)入腹腔干（見圖2c），為接受手術(shù)根治提供了機(jī)會(huì)。

以上病例介紹提示，對晚期結(jié)/直腸癌肝轉(zhuǎn)移且失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)的患者不能輕言放棄。對適于接受做創(chuàng)治療（射頻消融、微波消融、冷凍消融、化學(xué)消融）、介入化療（肝動(dòng)脈灌注化療、肝動(dòng)脈化療栓塞）、放療（外照射、選擇性內(nèi)照射）的患者，應(yīng)在患者知情同意的基礎(chǔ)上積極采用，以期達(dá)到最佳效果。