頭孢使用前是否需要皮試

羅紅

近日，南方周末一篇《上海頭孢過敏致死案凋查：有沒有皮試是關鍵嗎》引起熱議。報道稱，2018年12月18日下午，張某在上海某醫院被診斷為分泌型中耳炎，輸注“注射用頭孢曲松鈉”，兩分鐘不到，突發過敏性休克，經搶救無效死亡。

在這起醫療糾紛中，患方和醫院爭議的焦點在于：使用頭孢前是否需要做皮膚試驗（簡稱皮試）。家屬質疑醫生在注射頭孢曲松鈉前沒有給死者做皮試，并認為這是導致其死亡的主要原因。但醫院認為，“沒做皮試并無不妥”，醫生詢問病史時患者也沒有提供任何藥物過敏史。那么，頭孢使用前到底是否需要皮試呢？

頭孢菌素是常用的一大類抗菌藥物，主要用于治療多種感染性疾病。頭孢菌素過敏主要是人體免疫系統對藥物抗原的異常反應，可分為速發型和遲發型兩種。速發型一般在用藥后馬上發生;遲發型則有一定的潛狀期，多發生在用藥后1～7天，有些可能時間更長。過敏反應主要表現為皮膚癢、皮疹、胸悶、惡心、嘔吐、頭痛等，嚴重者可發生過敏性休克。

沒有法規明確要求做皮試

頭孢菌素和青霉素的過敏機制大致相似，但從不良反應監測報告來看，青霉素的過敏反應較多，后果較嚴重;頭孢菌素過敏反應很少，后果也較輕。據報告，青霉素過敏反應發生率約為2%，頭孢菌素過敏反應發生率為0.07%～2.8%;青霉素過敏性休克發生率為0.2%，頭孢菌素過敏性休克發生率為0.0001%～0.1%。

我們都知道，使用青霉素前必須進行皮試，原因是青霉素致敏的主要抗原決定簇和次要抗原決定簇都是非常明確的，且皮試符合率可達70%以上。但關于頭孢使用前是否需要進行皮試，一直都仔在爭議。原因是頭孢致敏的主要抗原決定簇和次要抗原決定簇尚不明確，可能還包括其他致敏原（如雜質）。此外，有大量研究表明，頭孢皮試的符合率低于30%，過敏的預測價值較低，而且關于皮試液濃度和方法沒有統一標準。

目前，美同和多數歐洲同家不要求頭孢使用前進行皮試，而日本和北歐的一些同家則規定進行要求皮試。中華人民共和同藥典委員會編寫的《中華人民共和同藥典一臨床用藥須知（2015年版）》和同家原衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》均未要求使用頭孢類抗菌藥前做皮試。

但是，藥物說明書有些要求皮試，有些不要求皮試，藥典和指導原則未要求皮試，這種差異讓臨床醫生左右為難。近年來，由于醫患關系緊張，為了避免醫療糾紛，多數醫院及醫生在使用頭孢時會選擇皮試。

頭孢使用前是否 需要皮試

對于頭孢使用前是否需要做皮試，文獻有以下建議。

1.不推薦在使用頭孢類抗生素前進行皮試普遍篩查。一是出現過敏反應的原因有多種，這些因素均可能影響頭孢菌素過敏反應的發生。①頭孢類藥物過敏與頭孢菌素上的側鏈有關。對青霉素過敏，對頭孢類不一定過敏。只有青霉素和頭孢菌素類抗菌藥的R1族側鏈有相似的結構時或許仔在交叉反應;而第三代、第四代頭孢菌素則因R1族側鏈的結構與青霉素類不同，罕見發生與青霉素的交叉過敏。②過敏反應的發生與患者過敏體質密切相關。機體對藥物的反應與機體的致敏狀態、病理狀態及合并用藥等多種因素相關。③過敏反應的發生還與生產過程中混入的雜質蛋白及其聚合物的多少有關。因此，不同品種、不同規格、不同生產廠家、不同生產批次的頭孢菌素類藥物致敏性也不可能完全相同。聚合物雜質越少，藥品質量越純凈，過敏反應率就越低。以前使用過頭孢菌素的患者，即使當時沒有發生過敏反應，再使用化學結構側鏈同源性較高或是類似的頭孢菌素，仍有可能發生過敏。二是與青霉素相比，頭孢菌素發生過敏反應的概率較小。三是研究發現，常規做頭孢菌素皮試對預測頭孢菌素過敏并不如青霉素皮試有價值，故一般情況下，用藥者無須常規做頭孢菌素皮試。

2.高危人群需進行頭孢菌素皮試。有研究表明，與無青霉素過敏史者相比，有過敏史者對頭孢菌素類過敏的發生危險增加8倍。2008年北京藥學會抗生素專業委員會《頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識》，建議藥品說明書明文規定使用前需做皮試則必須做;如果藥品說明書未明確規定，則需根據患者是否為過敏體質、既往藥物過敏史、患病嚴重程度等綜合考慮是否進行皮試。

3.2018年《浙江省頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗指導意見》建議以下3種情況需進行頭孢菌素皮試。①藥品說明書明確要求進行皮試的頭孢菌素，如某些同產頭孢菌素。②既往有明確β-內酰胺類抗生素（如青霉素）速發型過敏反應史的患者，主要表現為數分鐘內發生的速發型反應，包括蕁麻疹、哮喘發作、過敏性休克等。③既往有頭孢菌素嚴重過敏史的患者，因臨床情況確需使用頭孢菌素，應盡量選用化學結構側鏈差異大的其他頭孢菌素，以減少或避免交叉過敏反應的發生;而且使用前應用擬用藥品做皮試;皮試和使用前應知情告之并請患者填寫相關知情同意書。

如何進行皮試

《浙江省頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗指導意見》建議中有關皮試的內容如下。

1.藥品說明書要求常規進行皮試的頭孢菌素類抗生素，應要求藥品生產企業提供具有循證證據的皮試方法、判斷標準和試劑。

2.少數情況頭孢菌素類抗生素需要進行皮膚過敏試驗時，必須使用原藥配置皮試液;建議可使用皮內試驗，皮試液參考濃度一般為300～500微克/毫升。

3.考慮到制劑的質量原因和皮試的預測價值，對于藥品說明書要求進行皮試的頭孢菌素類抗生素，建議醫療機構慎重選用。

曾經青毒素或頭孢皮試過敏是否還能用頭孢

如果患者對青霉素類嚴重過敏，應禁用頭孢類抗菌藥;如果對青霉素一般過敏，則可根據病情需要慎重選用頭孢類抗菌藥。

有資料顯示，青霉素類與一代頭孢交叉過敏反應發生率明顯高于二代、三代和四代。因此，對青霉素一般過敏者，宜選用二、三、四代頭孢，特別是三、四代頭孢更為安全。

有研究表明，皮試前用含有酒精的消毒劑消毒可能導致皮試假陽性，因此有專家建議，皮試消毒用生理鹽水。同時，2018年浙江省頭孢皮試指導意見指出，抗組胺藥物（苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定等）、雷尼替丁等H：受體拮抗劑、全身性腎上腺皮質激素等藥物應用可能影響皮試結果，因此需要注意了解皮試患者是否存在以上合并用藥的情況。

另外，由于皮試預測價值低，即使頭孢皮試陰性，也要密切觀察患者的用藥反應，對過敏反應要有足夠的警惕。在首次使用后的0.5～1小時內應嚴密觀察，一旦出現皮疹、心慌、胸悶、嘔吐、呼吸急促等過敏現象，應及時呼叫醫生，接受相應處理。

由于過敏反應難以預測，因此過敏反應的發生不是醫務人員的責任，但發生后處理不當或沒有相應的救治措施，醫院則要面臨一定的法律風險。應當特別注意的是，不要因為皮試陰性而認為患者使用該藥不會過敏，導致在出現過敏表現的時候誤判和延誤診治。

頭孢菌素皮試陽性和陰性判斷標準：頭孢菌素皮試20分鐘后，受試者可在醫生指導下判斷結果。如受試者皮丘局部無紅腫，無自覺癥狀，可判斷為陰性;如皮丘局部隆起，井出現紅暈，硬塊，直徑大于1厘米，或紅暈周圍偽足，癢感，或全身出現皮疹，甚至過敏性休克，則可判斷為陽性。