循證護理對2型糖尿病并發腦梗塞老年鼻飼患者的臨床分析1例

徐晶 袁愛茵 鄒碧霓

[摘要] 針對糖尿病并發腦梗塞老年鼻飼病人，運用循證護理給予這類特殊的群體進行胃內營養干預護理。探討老年患者使用鼻飼泵時的鼻飼速度;對于使用胰島素的糖尿病老年鼻飼患者鼻飼的合理分配;不同鼻飼泵注方式對T2DM合并腦梗塞患者血糖的影響;不同鼻飼泵注方式的優勢。運用循證護理的干預，護士可根據患者具體情況給予個性化的單次鼻飼量和鼻飼間隔時間。這可以讓糖尿病并發腦梗塞老年患者早期得到營養的支持，同時使血糖得到良好的控制，有利于促進神經功能恢復，且增加了胰島素治療的安全性。

[關鍵詞] 循證護理;老年患者;鼻飼

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）03（a）-0137-03

循證護理（evidence-based nursing，EBN）是受循證醫學的影響而產生的護理觀念。其定義為：護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與其臨床經驗以及患者愿望相結合，獲取證據，以作為臨床護理決策[1]。臨床研究表明，老年糖尿病并發腦梗塞鼻飼病人作為一個特殊糖尿病群體，早期給予足夠的營養支持、良好的血糖控制可以減輕繼發性損傷，降低病死率，促進神經功能利于恢復。但是，由于其飲食制備的特殊性（食物糊化程度高，胃排空時間短）會導致血糖波動大，不利于血糖的控制。鑒于目前，循證護理逐步被大家認可并且廣泛地運用于實踐中，該老年科針對于這一個特殊群體，通過循證護理給予這類患者的胃內營養干預護理。現介紹護理1例糖尿病合并腦梗塞患者鼻飼護理的情況。

1? 臨床資料

1.1? 基本資料

患者女，90歲，患者6年前無明顯誘因出現頭暈乏力，外院頭顱CT示多發性腦梗塞，對癥治療后癥狀略改善，2014年12月因飲水嗆咳，予以留置胃管，鼻飼流質進食至今。入院前1 d，患者再次出現頭暈加重，四肢乏力，反應遲鈍加重，呼之反應差，伴肢體麻木，空腹血糖7.94 mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，擬“2型糖尿病/腦梗塞”于6月1日收入病房。入院后予以每天忌糖少脂鼻飼1 000 mL。

1.2? 治療經過

患者入院時，飲食為忌糖低脂鼻飼1 000 mL。治療遵醫囑給予空腹+三餐后血糖，胰島素注射早中餐前短效胰島素注射+晚餐前長效胰島素注射，配合鼻飼泵持續10 h給入，并每4 h抽取胃殘留量，判斷是否有胃潴留。治療期間，根據醫囑做好血糖監測，防止低血糖的發生。出現異常及時通知醫生。醫生每3～5 d根據血糖的變化對胰島素注射劑量進行調整，直達到血糖控制標準的最適合的劑量[2]。經上述治療二周中，患者血糖控制效果不佳，空腹血糖10.8～16.2 mmol/L，餐后血糖11～15 mmol/L，且波動較大。后胰島素治療調整為早、午餐前短效胰島素+晚餐前預混胰島素注射。同時根據患者的疾病情況及血糖波動特點，參照并應用循證護理，我們制定了針對注射胰島素后使用鼻飼泵患者的鼻飼分配，即模擬人進餐過程進行鼻飼液的分配。護理實施后，該患者的空腹血糖10.8～11.8 mmol/L，餐后血糖8.8～12.5 mmol/L，血糖波動較前平穩。

2? 結果

2.1? 循證問題

通過護理T2DM合并腦梗塞患者的鼻飼過程中，提出了以下幾個問題：①老年患者使用鼻飼泵時的鼻飼速度。②對于糖尿病老年鼻飼患者鼻飼的合理分配。③不同鼻飼泵注方式對T2DM合并腦梗塞患者血糖的影響。④不同鼻飼泵注方式的優勢。

2.2? 循證支持

根據所提出的問題查閱了相關的文獻資料，用科學的評價方法，評價證據的真實性、可靠性，結合臨床歸納得出的經驗。

2.2.1 老年患者使用鼻飼泵時的鼻飼速度? 考慮到老年患者消化機能減退，根據文獻記載，老年人胃液體半排空時間為123 min，青年人為47 min[3]。鼻飼速度每小時給予80～100 mL[4]。胃內儲留量≤200 mL，維持原速度。胃內儲留量≥200 mL，可以暫停或降低輸注速度。每次鼻飼前評估患者的腹部體征，有無胃潴留現象。開啟鼻飼泵前，應先判斷胃管的位置。在使用鼻飼泵的過程中，觀察患者解尿排便情況，如果發現腹脹或腹瀉癥狀，及時通知醫生，根據胃殘余量情況，調整鼻飼泵速度參數。

2.2.2 對于糖尿病老年鼻飼患者給予鼻飼的分配? 對于糖尿病患者，鼻飼量及間隔時間的選擇應以盡量保證患者在接近生理的狀態下實施腸內營養[6]。由于老年患者胃腸蠕動變慢，胃排空延遲的特點，使其血糖波動幅度大，不利于血糖的良好控制，且易于發生低血糖不利于老年鼻飼患者的護理和康復[7]。王健紅[8]研究表明，分次勻速鼻飼腸內營養制劑更符合消化內科高齡老年患者的營養需求。報道稱300 mL勻漿膳食的胃排空時間為118 min，300 mL水的排空時間為35 min[9]。譚英葵等[10]研究指出，每次鼻飼量300～400 mL，間隔3～4 h對于老年患者是安全可靠，并符合老年鼻飼患者的生理需要。徐勵[5]研究指出，選用間斷24 h營養泵喂養法降低胃潴留的發生，6 h為單元的方案更適合臨床推廣，減少護理人員的重復勞動，提高執行力。

2.2.3 間歇性鼻飼泵注方式對T2DM合并腦梗塞患者血糖的影響? 糖尿病患者由于個體耐受性差及某些患者進食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3～5 h血漿胰島素水平不適當地升高，易發生反應性低血糖。糖尿病鼻飼患者采用定時定量進餐，與藥物作用保持一致，使血糖的波動不會太大;少量多餐既可以保證營養充足，又可以減輕胰腺負擔，從而控制血糖[11]。韓玉梁等[12]研究表明，對缺血性腦卒中合并糖尿病的老年人，采用鼻飼泵持續輸注與間斷推注營養液對餐后高血糖和血糖波動的影響無差異。注射胰島素鼻飼患者應分4～5餐為宜，可以預防低血糖的發生。按照1/3，1/3，1/3或1/5，2/5，2/5分配。同時施羽等[13]研究報道，餐后 2 h 血糖低于 6 mmol/L時，低血糖的發生率較高。因此，T2DM合并腦梗塞患者采用間歇性腸內營養液進行鼻飼，在注射胰島素起效時間內給予鼻飼，可避免了低血糖發生的風險。

2.2.4 不同鼻飼泵注方式的優勢? 黃靜等[14]研究表明，采取持續鼻飼法可降低餐后低血壓的發生。張萍等[15]研究表明，持續滴注泵輸注法，不僅能減少腹瀉等并發癥的發生，平穩控制血糖并保證營養的攝入，提高了安全性，減少工作量。李慧等[16]研究表明，分次鼻飼減少了持續抬高床頭的時間，降低了壓瘡的發生率，并且減少了反流的危險性，降低營養不良率等。

2.3? 根據相關實證，給予護理干預

2.3.1 正確調整鼻飼量和鼻飼間隔時間? 患者一天鼻飼攝入總量為1 000 mL，根據胰島素注射及起效時間、峰值等來分配鼻飼液量。患者后期以早中二餐短效胰島素R+晚餐前預混諾和靈30R注射。鼻飼液分配輸入為2-4-4。每次喂養前后均使用20～30 mL溫水脈沖式沖管[4]患者8/14空腹血糖13.9 mmol/L，于6：30皮下注射諾和靈R，根據短效胰島素起效時間，0.5小時起效，予以7：00上前晚留下來的鼻飼液200 mL，以每小時80～100 mL的速度泵入，并準確記錄倒入量。9：00暫停鼻飼，測量餐后血糖。9：30～10：00予患者進行康復運動，翻身拍背，吸痰等專科護理。完畢后，予以溫開水100 mL泵入并記錄。10：30注射諾和靈R，11：00進行胃潴留的評估，沖管，倒入400 mL鼻飼液，按原來的速度泵入，于13：00測午餐后血糖。15：00鼻飼輸入完畢，予以溫開水20 mL沖管，暫停鼻飼泵。中間暫停2 h，護理措施如同上午。16：30注射諾和靈R，17：00倒入200 mL鼻飼液，19：00測晚餐后2 h血糖。21：00左右輸注完畢沖管，收回鼻飼泵。剩余200 mL的鼻飼液放進冰箱，備用。

2.3.2 做好病情觀察與預防常見并發癥的發生及其處理①嚴密觀察病情變化。嚴密觀察生命體征及意識、瞳孔、尿量等變化。密切監測患者尿糖、酮體、血糖、血鉀水平。密切觀察患者的凝血指標、穿刺點、有無牙齦出血、血尿黑便、皮膚有無瘀點瘀斑。遵醫囑及時留取標本送檢。同時觀察患者有無惡心，嘔吐，腹痛，以及大便的色、質、量等變化，預防并發癥的發生，并及時與醫生聯系。②預防低血糖。遵醫囑給予胰島素治療，動態監測血糖變化，以免發生低血糖。做好鼻飼泵飲食分配合理，按時按量進行鼻飼泵注入。一旦發生低血糖及時處理。血糖控制理想的同時要警惕低血糖，“分餐制”有利于預防低血糖的發生[17]。③預防上呼吸道感染，注意保暖。進行鼻飼時，床頭抬高30°～45°[4]，防止患者胃液反流誤入氣管，避免發生墜積性肺炎。如患者出現尿酮體陽性，血糖升高，血pH值下降，電解質紊亂，應立即采取緊急措施，保證液體及胰島素的及時、準確的應用，記錄24 h出入液量。絕對臥床休息，注意保暖。

2.3.3 加強基礎和專科護理，提高生活質量? 做好皮膚、口腔、會陰護理，預防感染。間歇性鼻飼患者，鼻飼結束后保持半臥位30～60 min[4]，此期間，給予患者基礎護理和專科護理，比如翻身拍背，按摩。指導患者主動及被動功能鍛煉，如握力球，抬高雙上肢，梳頭等以及益智活動，如打算盤，拼圖，寫字等。當患者在鼻飼期間出現咳嗽咳痰，應立即暫停鼻飼，予以拍背，必要時負壓吸引。如果患者必須降低床頭進行操作時，操作結束后盡快恢復床頭高度[4]。

2.3.4 健康宣教? 做好家屬疾病相關宣教。由于家屬對疾病知識的缺乏，會給患者私自把自制鼻飼液灌注給患者。我們應向家屬系統地介紹糖尿病和腦梗塞的疾病知識，以及使用胰島素時的注意事項，并進行心理疏導。同時，正確引導老年糖尿病患者的求醫方法，使患者能認識到控制飲食的重要性，使患者恢復和維持正常的血糖、血脂水平。詳細告知家屬如何進行日常護理，如何觀察大小便，腹脹等。在患者病情穩定期，可早期進行康復功能鍛煉。

3? 小結

糖尿病合并腦梗塞患者在發病后因神經系統功能損害，吞咽功能障礙等原因不能自行正常進食，需要鼻飼進行胃內營養。給患者早期實施腸內營養時，血糖管理是減少并發癥的有力措施。個性化的鼻飼護理可讓老年患者消化系統的休息時間得以延長，同時使血糖得到良好的控制，保證患者營養的攝入，且增加了胰島素治療的安全性。

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