肋軟骨鼻支架成形術治療Binder綜合征面部凹陷的效果觀察

張 群，陳龍金，王 妍，李永林

（鄭州市第一人民醫院整形外科，河南 鄭州，450000）

Binder綜合征屬于少見的先天性中面部發育不良，患者多表現出鼻骨位置異常、中面部扁平、上頜骨中部發育畸形、鼻前棘短小及咬合錯位等病理特征[1-3]。輕中度Binder綜合征可通過中面部手術進行鼻整形、面部填充以改善外觀，而重度往往需要鼻整形聯合口腔正畸、頜面截骨等綜合性手術治療[4-6]。目前臨床常用的鼻整形術式包括肋軟骨鼻支架成形術與硅膠假體隆鼻術等，二者常有單中心報道但由于病例缺少，目前尚缺乏臨床客觀數據對比。本研究旨在分析兩種鼻整形術式治療Binder綜合征的療效差異，現將取得成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年7月～2018年6月期間，于我院接受治療的40例Binder綜合征患者臨床資料，納入標準：①臨床表現符合Binder綜合征相關診斷標準[7]；②年齡≥18歲；③對術式及風險知情同意。排除標準：①既往有鼻部外傷史或面部整形手術史；②診斷為重度Binder綜合征；③臨床及隨訪資料完整。行肋軟骨鼻支架成形術者納入觀察組（n=20），行硅膠假體隆鼻術者納入對照組（n=20）。其中觀察組男性8例，女性12例；年齡為18～39歲，平均（25.80±4.72）歲；鼻背低平14例，鼻翼低平12例，鼻尖扁平17例，鼻孔形態異常14例。對照組男性7例，女性13例；年齡為18～37歲，平均（25.14±4.53）歲；鼻背低平15例，鼻翼低平13例，鼻尖扁平15例，鼻孔形態異常12例。兩組患者一般臨床資料比較均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 觀察組行肋軟骨鼻支架成形術，術前設計準確標記鼻背假體放置中線、鼻根部起始點及鼻小柱、鼻翼軟骨外側、鼻孔內側切口范圍，患者全麻滿意后取仰臥位，對面部與右側季肋區進行消毒，第7肋骨表面做3cm切口，逐層解剖暴露肋骨表面，切取8～10cm肋軟骨及軟骨膜約0.5cm×2.0cm，充分止血后逐層縫合關閉切口；將肋軟骨置于生理鹽水中浸泡15min后開始雕刻，以術前參考患者意愿設計的模型為藍本，將肋軟骨修整成為鼻背部柳葉形移植物，鼻中隔撐開延伸移植物、鼻小柱支撐移植物、帽狀腱膜下移植物、鼻尖傘狀/盾形移植物、基底下沉填充移植物作為備用；局部腫脹麻醉滿意后，根據術前設計鼻部結構對肋軟骨進行仔細雕刻，取鼻小柱作W型切口，并取雙側鼻孔邊緣作小切口，牽開中隔軟骨雙側軟骨膜，沿術前設計標記線精準剪切并松解大翼軟骨及鼻尖皮瓣至梨狀孔邊緣，動員中面部皮膚對鼻翼、鼻中隔、軟骨膜及鼻背部由淺及深進行廣泛分離，形成袋狀腔隙結構；放置雕刻完成的軟骨移植物，柳葉形移植物置入鼻背部正中深筋膜下方，末端與鼻中隔背側縫合固定；保持支撐移植物位于鼻尖內側腳，并將其下段妥善固定于鼻棘韌帶，中段則貫穿縫合內側腳；將撐開延伸移植物置于鼻中隔雙側，頂端與上外側軟骨貫穿縫合加以固定，末端則與鼻小柱支撐移植物連接縫合；帽狀腱膜下移植物置于鼻小柱支撐移植物上端之上，鼻尖傘狀/盾形移植物則覆蓋在其表面，與內側腳尾部側端進行縫合，并對鼻尖上折點予以重新定位；置入完成后調整位置并進行適當修整，鼻基底部下沉部位則適當增加填充基底移植物，保持對稱將其置入梨狀孔邊緣骨面，可吸收線將移植物與周圍軟組織進行妥善固定，外觀滿意后可縫合切口術畢。

1.2.2 對照組行硅膠假體隆鼻術，術前準備同觀察組，根據術前設計范圍與切口線，局部切開左側耳甲腔內相應位置切取耳廓軟骨1.0cm×1.5cm；鼻部切口及解剖方法同觀察組，制備袋狀腔隙結構完成后，將適當修整的硅膠假體置入并固定；耳廓軟骨修剪為盾形，填充至內側腳尾部并與假體尾側縫合固定，外觀滿意后可縫合切口術畢。

1.3 觀察指標

于術前及術后6個月時，通過數碼相機拍攝患者正位、側位面部標準化照片，拷貝至計算機并采用三角屏幕角尺工具MB-Ruler 5.0對照片進行處理與分析，測量小柱小葉比、鼻尖突出率（Goode比例=鼻尖點至鼻翼溝垂線距離/鼻根點-鼻尖點距離×100%）作為鼻形態指標；測量含鼻面部突出度（依次連接眉間點-鼻尖點-頦前點的折線夾角）、鼻額角（依次連接眉間點-鼻根點-鼻尖點的折線夾角）作為中面部形態指標。

1.4 統計學方法

數據均錄入統計學軟件SPSS 19.0進行處理，計數資料以例數描述，組間比較采用卡方檢驗；計量資料均經正態性檢驗確認分布特征，以平均值±標準差描述，組間同期比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間比較采用配對樣本t檢驗；無特殊說明均以P＜0.05表示有統計學意義。

2 結 果

2.1 鼻形態比較

術后6個月時，兩組小柱小葉比、鼻尖突出率均較術前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術前后小柱小葉比、鼻尖突出率比較( ± s)

表1 兩組手術前后小柱小葉比、鼻尖突出率比較( ± s)

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別 n 小柱小葉比 鼻尖突出率（%）術前 術后6個月 術前 術后6個月觀察組 20 1.57±0.32 1.87±0.13* 55.13±9.06 76.03±8.14*對照組 20 1.60±0.33 1.76±0.18* 56.25±9.32 69.68±8.59*t 0.292 2.216 0.385 2.400 P 0.772 0.033 0.702 0.021

表2 兩組手術前后含鼻面部突出度、鼻額角比較( ± s，°）

表2 兩組手術前后含鼻面部突出度、鼻額角比較( ± s，°）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

鼻額角術前 術后6個月 術前 術后6個月觀察組 2 0 1 6 2.3 7±1.5 2 1 5 2.4 3±2.8 6* 1 4 9.6 4±6.7 3 1 2 5.4 8±7.1 6*對照組 2 0 1 6 1.9 4±1.5 6 1 5 1.5 8±2.9 5* 1 5 0.1 3±6.4 4 1 2 6.7 5±7.7 4*t 0.8 8 3 0.9 2 5 0.2 3 5 0.5 3 9 P 0.3 8 3 0.3 6 1 0.8 1 5 0.5 9 3組別 n 含鼻面部突出度

2.2 中面部形態比較

術后6個月時，兩組含鼻面部突出度、鼻額角均較術前有顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），但組間同期比較均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 典型案例

觀察組患者，女性，年齡34歲，圖1、圖2分別為術前正位、側位面部標準化照片，可見面中部輪廓扁平凹陷，測得小柱小葉比為1.59，鼻尖突出率為57.38，含鼻面部突出度為161.43°，鼻額角為148.05°；圖3、圖4分別為術后6個月時正位、側位面部標準化照片，可見中面部癥狀獲得顯著改善，測得小柱小葉比為1.85，鼻尖突出率為77.42，含鼻面部突出度為151.90°，鼻額角為129.21°；患者術后1個月時主訴咀嚼食物時，上唇部存在異物感，給予外用膏劑進行抗疤痕攣縮治療，并在其回院復查時開展心理疏導，末次隨訪已完全適應，且未見其他并發癥或不適癥狀。

3 討 論

鼻整形手術發展歷史已較長，通常以自體骨軟骨、異體/異種骨軟骨、組織替代品三種重建材料實施手術[8-10]，自體骨軟骨常用肋軟骨與耳廓軟骨，組織替代品則常用硅膠與膨體聚四氟乙烯[11-12]。據相關文獻報道，肋軟骨相較于耳廓軟骨組織含量較大，物理支撐性能更好，且可塑性更強[13]，而耳廓軟骨切口更為隱蔽，取材相對方便，造成創傷更小，但由于后者形態單薄、不規則，支撐力度不足，通常需結合以硅膠假體等人工材料，達到遮蓋、保護替代組織的作用[14]，因此二者各具優勢，臨床可根據患者期望達到的美觀效果及自身訴求進行選擇。本研究結果顯示，兩組術后含鼻面部突出度、鼻額角均出現明顯減少，且兩組減少程度相當，這表明肋軟骨鼻支架成形術與硅膠假體隆鼻術應用于Binder綜合征，均可大體上改善患者中面部凹陷特征，因而均可作為行之有效的美容策略，但由于骨移植術后外傷性骨折仍是有待臨床攻克的一大難點，術者需充分利用軟骨的可重塑特性，設計、雕刻出角度更為圓滑且更適宜于緊密貼合周圍軟組織的移植物，以期減少術后假體變形、移位甚至外露。有專家表示，Binder綜合征患者鼻尖部皮膚發育條件欠佳，為術后皮膚張力與血運保持正常考慮，需在設計植入物時控制鼻尖高度[15]，也可通過適當脂肪組織填充改善鼻額角形態。

圖1 、圖2分別為術前正位、側位面部標準化照片；圖3、圖4分別為術后6個月時正位、側位面部標準化照片

硅膠假體作為人工合成材料，抗感染能力有限，生物相容性優良但也無法完全避免排異反應，其在鼻整形手術中的安全性近年來受到較多質疑[16]。部分研究表明，硅膠支撐鼻小柱的力量可能不足以抵抗皮膚張力，術后中遠期隨訪可見患者鼻尖向下發生位移，甚至改變鼻唇角，存在一定二次手術風險[17]。本研究中，兩組患者經過手術治療小柱小葉比、鼻尖突出率均較術前有明顯增高，且觀察組增高幅度顯著較大，提示肋軟骨鼻支架成形術相比硅膠假體隆鼻術可有效維持Binder綜合征患者術后細微鼻結構，以確保局部形態更長久維持，究其原因認為，硅膠假體置入后鼻部皮膚較薄，其生物力學特性并不能良好適宜于Binder綜合征復雜的鼻整形手術，仍推薦用于簡單的鼻背部填充移植；而相比之下肋軟骨能靈活應用于鼻各部位支撐塑形，手術效果所得鼻部外觀輪廓更為細節化，精致程度較高。蔣治遠等[18]認為，雕刻鼻背蓋板移植物時應選取一段平直的肋軟骨材料，繞其長軸進行雕刻，將最終厚度維持在5～10mm區間內，可提供足夠強的物理性能，提升支架結構穩定性，以減少軟骨后期變形風險。

綜上所述，肋軟骨鼻支架成形術與硅膠假體隆鼻術均可有效改善Binder綜合征患者面部凹陷癥狀，而前者維持鼻部外觀效果更為突出，有利于優化患者治療滿意度。