負壓創面治療技術在燒傷科創面治療中的并發癥分析

王德懷，周濤，李 丹，彭 昶，譚子明

（成都市第二人民醫院燒傷整形科，四川 成都，610017）

創面是燒傷疾病的萬惡之源，創面處理是燒傷治療最根本的措施，主要包括清創、感染防治和創面修復等，其中，燒傷創面局部清創、引流是創面處理的重要步驟之一[1]。負壓創面治療技術（Negative Pressure Wound Therapy, NPWT）最早在上世紀九十年代，被報道用于復雜創面的臨床治療[2]，我國于1994年由裘華德教授將負壓技術引入國內，在普外科、骨科、燒傷科廣泛應用并取得良好的效果。既往研究已證實負壓治療具有保護創面、促進創面愈合[3]，植皮區準備[4]、提高植皮存活率，提高患者舒適度[5]等眾多優點，與此同時，隨著NPWT在臨床中的廣泛應用，治療過程中的并發癥越來越受到臨床醫師的重視，而相關臨床病例研究報道仍然較少[6,7,8]。近年，臨床上逐漸開始應用以可控便攜負壓源及疏水性聚氨酯泡沫敷料為特征的新一代負壓裝置[9]，降低了各種負壓治療并發癥的發生率。本研究對2015年2月-2017年11月于我科治療創面的110例患者，在使用新一代負壓裝置行NPWT治療過程中出現的并發癥情況進行回顧分析，探討研究NPWT在創面治療中發生并發癥的原因、表現及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2015年2月-2017年11月期間使用負壓創面治療技術行創面治療的患者病例資料共計110例，年齡7-65歲，平均33歲；男69例，女41例；頭面頸部創面12例、軀干創面31例、四肢創面53例、臀部會陰創面14例；燒傷創面72例，瘢痕切除后創面13例，熱壓傷10例，皮膚慢性潰瘍7例，電擊傷5例，壓瘡3例。

1.2 操作方法

1.2.1 NPWT組成本研究使用的聚氨酯泡沫敷料及便攜式可控負壓源均系施樂輝公司（Smith＆ Nephew） 生 產：RENASYS Negative Pressure Wound Therapy。

1.2.2 NPWT安裝所有病例創面均在完成清創、擴創手術或植皮手術后安置負壓裝置，根據創面大小和形狀修剪聚氨酯泡泡沫敷料，邊緣固定于創周正常皮膚，用半透性薄膜粘貼密閉整個區域，調整負壓值-75～-125 mmHg[10]；持續負壓治療治療時間6～25日。密封敷料及引流導管、儲液罐均采用施樂輝公司的成品套件，便攜式可控負壓源為RENASYS GO或RENASYS PLUS，治療期間出現報警或巡視發現異常則針對性處理，維持至換藥或再次手術。

1.2.3 并發癥觀察患者在行NPWT治療創面過程中，由管床醫生、管床護士、患者及家屬協同密切觀察NPWT裝置的運行使用情況，并由管床護士詳細記錄，記錄內容包括患者一般情況及有無不適，負壓形成是否良好，負壓裝置有無漏氣、漏液，引流是否通暢，封閉薄膜有無積液，創周皮膚有無異常，創面有無感染、出血，創面有無負壓泡沫敷料植入。

2 結 果

本研究110例患者在使用NPWT治療過程中，治療時長6～25天不等，平均12.3天。NPWT應用情況見表1，110例患者共行NPWT治療157次，住院時間19～53天，平均27天，皆痊愈出院。

表1 本研究中NPWT實際應用情況

NPWT治療期間并發癥情況見表1，110病例中出現并發癥35例，約占總病例數31.8%，其中5例出現兩種或兩種以上的并發癥，約占總病例數4.5%。針對研究過程中出現的并發癥，采取相應處理措施，癥狀改善，創面皆痊愈。

表2 NPWT治療期間出現并發癥情況

3 討 論

3.1 裝置漏氣、漏液

本研究中出現裝置漏氣、漏液14例。引流裝置密閉不良時，可出現明顯的“嘶嘶”漏氣聲，或見到引流液從封閉薄膜邊緣溢漏，負壓裝置報警提示“Warning leak”。多見于創面位于手足、腋窩、頸部、會陰等皮膚表面不規則、關節部位或活動頻繁的特殊部位，以及周圍皮膚組織潮濕等，導致半透性薄膜與創周皮膚貼合不穩?？刹扇〉姆乐未胧┯校憾ㄆ跈z查負壓裝置連接完整性、負壓大小、電池量等；負壓裝置密閉前，適當清潔創周皮膚；特殊部位的透明薄膜可超出創面遠一些，即將更多創周正常皮膚納入密閉裝置內；關節活動部位或活動頻繁的特殊部位可局部制動，避免創面出血、滲液導致封閉薄膜下積液或薄膜移位脫落等。

3.2 引流通道堵塞

本研究中出現引流通道堵塞11例。皆發生于NPWT裝置安裝后48小時內，堵塞物多為粘稠滲出物或分泌物凝結物、血凝塊等。表現為負壓裝置報警提示“Warning block”、封閉薄膜下積液、引流管壁內無液體流動和可見凝結團塊物質滯留等。防治措施我們的經驗是術中清創、止血徹底，術后患處置于較高位置減輕組織水腫及滲出；術后或NPWT開始治療后的48小時內加強對負壓形成情況和引流管通暢與否的觀察；發現異常堵管情況及時更換負壓裝置或對癥處理。

3.3 負壓泡沫敷料植入

本研究中出現負壓泡沫敷料植入5例，皆發生于植皮創面術前準備的病例中。負壓泡沫敷料植入表現為在移去NPWT裝置后創面可發現聚氨酯泡沫敷料殘留，或過度增生的肉芽組織長入泡沫敷料內，部分病例植入物甚至無法通過換藥去除，從而繼發感染，而必需清創手術去除[11]。為此，本研究后期病例皆在應用負壓泡沫敷料為二級敷料覆蓋創面前，使用凡士林油紗或普通紗布作為一級敷料隔離泡沫敷料與創面直接接觸，結果發現異物植入病例發生情況明顯降低。因此，推測負壓泡沫異物植入發生率與創面是否采用一級敷料隔離密切相關[12]，而泡沫敷料持續負壓治療時間、創面深度特點及負壓值大小則為可疑因素，但由于本研究臨床病例限制及治療期間混雜因素較多，尚需更多臨床研究予以證實。故筆者建議防治措施可采取用一級敷料間隔創面與泡沫敷料，從而有效降低異物植入率。

3.4 創面感染

本研究中出現創面感染3例。創面感染可表現為局部腫脹明顯、疼痛加劇、引流增多、有異味等，甚至表現為全身癥狀，如發熱、血象增高等。分析原因為創面壞死組織清除不徹底；創面感染重而導致大量分泌物、滲出物；引流管道堵塞導致引流不暢；負壓裝置留置時間過長等。防治措施包括明確NPWT僅用于感染創面的輔助治療，不能顯著降低感染率[13]，有壞死組織和焦痂的創面是其禁忌癥[14]；術中徹底清創去除壞死組織；引流管道堵塞及時處理；負壓治療時間一般5-7天，不宜過久[1]。疑有創面感染應立即移除NPWT裝置，啟視創面情況，及時對癥處理。

3.5 創面出血

本研究中出現創面出血2例。創面出血表現為治療期間引流物為持續的新鮮血液和移除NPWT裝置時創面出血?？赡茉驗樾g中止血不徹底、術后患處活動頻繁、移去泡沫敷料時操作粗暴等。防治措施包括術中徹底止血，術中要合理使用腎上腺素生理鹽水或熱鹽水止血、電凝止血等，明顯較大出血確切縫扎止血，以免術后出現反跳性出血；術后嚴密觀察出血情況，早期限制活動、患處局部制動；移去負壓裝置前可先用生理鹽水浸泡負壓泡沫敷料，再輕柔操作去除敷料；治療期間監測生命體征和血常規等。發現活動性出血應及時移除NPWT裝置，檢查創面情況，及時止血[15]。

4 小 結

NPWT是燒傷外科創面輔助治療中應用最廣泛的技術之一[16]，以往的基礎研究和臨床經驗已證實它在燒傷創面治療過程中，可以起到保護創面、促進創面愈合，植皮區術前準備、提高植皮存活率，減少換藥頻率、減輕換藥痛苦、提高患者舒適度，縮短住院時間、提高創面愈合質量和速度等眾多積極作用，不過在使用過程中仍發現了不少的并發癥，但相關臨床研究報道較少[17-20]。

本研究通過對本科室采取NPWT治療創面的110例病例進行回顧性分析，對治療過程中發現的并發癥，從原因、表現、防治措施等方面進行了詳細的分析和經驗總結，對臨床如何預防和降低NPWT在燒傷創面治療中并發癥的發生有一定的積極意義。雖然隨著新型負壓裝置推廣使用，NPWT治療期間并發癥已有明顯減少[9]，但仍需今后開展更多的臨床研究以明確NPWT的適應癥、禁忌癥和優缺點，進一步減少使用過程中的并發癥，充分發揮其在創面治療中的優勢，是創面治療臨床工作和研究值得探索的方向。