同指指動脈逆行島狀皮瓣修復指端缺損的臨床觀察

安彥川 ，劉合勝，李 迅，曾靜達

（1 濮陽市人民醫院燒傷整形科，河南 濮陽， 457000；2 西南醫科大學附屬第二醫院，四川 瀘州，646000）

指端缺損是手指常見的損傷類型，主要為軟組織損傷，包括：切割、挫裂、擠壓等引發損傷，手術是臨床治療指端缺損的重要方案。隨著顯微外科的發展，手術的目的從覆蓋創面，到現在的保留手指長度，同時爭取恢復指端外觀和關節活動度[1]。文獻報道[2]，1/3左右指端缺損患者需皮膚移植，隨著臨床技術的不斷發展，臨床目前有多種方式可治療指端缺損。逆行島狀皮瓣是以遠端為蒂皮瓣，動脈血供、靜脈回流均按照逆行正常生理方案進入皮瓣，在臨床治療指端缺損中取得良好效果[3-4]。本文通過對我院收治的82例指端缺損患者分組，討論治療方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院治療82例指端缺損患者隨機分組，其中試驗組男性23例，女性18例，年齡23歲至69歲，平均年齡為（39.42±4.14）歲，按照Ishikawa分型：Ⅰ級9例，Ⅱ級12例，Ⅲ級11例，Ⅳ級9例，按照損傷原因劃分，擠壓傷17例，電鋸傷11例，絞扎傷9例，其他4例；對照組男性22例，女性19例，年齡為24歲至67歲，平均年齡為（40.11±5.04）歲，按照Ishikawa分型：Ⅰ級10例，Ⅱ級13例，Ⅲ級11例，Ⅳ級7例，按照損傷原因劃分，擠壓傷18例，電鋸傷12例，絞扎傷8例，其他3例。納入標準：患者均自愿參與簽署知情同意書，經院倫理委員會批準，經臨床診斷符合指端缺損診斷標準[5]。排除標準：依從性差、精神系統疾病、妊娠期、哺乳期、先天性心臟病、藥物過敏、骨質外露、嚴重肝腎功能缺損等[6]。兩組患者的上述條件均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方 法

兩組患者術前均進行敷料包扎，壓迫止血，進行常規檢查：血常規、心電圖、凝血檢查等。對照組應用鄰指皮瓣治療，臂叢麻醉，上臂氣壓血帶止血，清創后，用美蘭標記出缺損輪廓，樣布在缺損區取樣后，通常以中節指骨頸的橈側或尺側側中線為蒂，以斜跨中節指背的斜線為軸；皮瓣比創面大1mm，無張力覆蓋創面，蒂部預留一定的活動度，避免受傷手指發生屈曲攣縮。切取之前，屈曲受傷指，缺損部位貼近供區的蒂部近端，樣布模擬皮瓣帶蒂轉移后的活動度，反復確認后，依設計線切開，在指伸肌腱以上平面切取皮瓣，保留伸肌腱腱膜，皮瓣確認血運良好后，縫合固定在缺損部位，供區切取上臂內側刃厚皮片覆蓋。將傷指用0.8克氏針固定在供區指，或在兩指的掌側和背側相鄰部位各縫合固定一針。

試驗組應用同指指動脈逆行島狀皮瓣修復術，給予患者臂叢麻醉，上臂止血帶止血，清創后，用美蘭標記缺損輪廓包括皮瓣旋轉到缺損部位蒂部經過的無效區。樣布在缺損區取樣后，在手指近節背側進行皮瓣設計，旋轉點不超過中節指骨中段，以側中線為軸；首先切開皮瓣近端切口，辨認指固有動脈、固有神經，保留固有神經主干，切斷指固有動脈，將指固有神經背側支做干束分離后切斷保留在皮瓣內，保留指固有動脈周圍的筋膜組織，形成3mm寬的血管蒂，游離血管蒂直到皮瓣無張力覆蓋缺損，從軸點到指端缺損切開無效區。放開止血帶，將血運良好的皮瓣無張力縫合固定到缺損，顯微鏡下縫合指固有神經背側支到創面指固有神經。供區切取上臂內側刃厚皮片覆蓋[7-8]。

圖1 1.左手示指指端缺損，掌側觀。2.鄰指皮瓣設計側面觀。3.鄰指皮瓣設計背面觀。4.術后掌側觀。5.術后側面觀。6.術后背側觀。7.3周后行了皮瓣斷蒂術，掌側觀，皮瓣邊緣有攣縮，稍凸起。8.斷蒂術后側面觀，術后即刻指腹突起。9.斷蒂術后背面觀。

圖2 1.兩歲小孩中指指腹缺損 2.在中指橈側設計指動脈島狀逆行瓣。3.斜位觀 4.術后即刻 5.拆線后外觀滿意。6.上臂內側切取皮片后縫合的創面。

1.3 觀察指標

記錄患者手術時間、住院時間、皮瓣兩點辨距覺。治療效果判斷標準：結合皮膚、質地、外觀、出汗、觸覺、痛覺、溫度、手指使用情況、握筆穩定性進行評價，每項評分分為優、良、差，評分分別為2分、1分、0分，得分20分～16分為優，得分15分～12分為良，得分11分～8分為中，得分低于8分為差[9]。應用Michigan手部功能評分評價患者滿意度[10]。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組手術時間、住院時間差異

兩組患者手術時間無統計學意義（P＞0.05），試驗組住院時間較對照組明顯縮短（P＜0.05），見表1。

表1 手術時間、住院時間對比

2.2 兩組治療效果差異

試驗組優良率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療效果對比

2.3 兩組皮瓣兩點辨距覺、滿意度差異

試驗組皮瓣兩點辨距覺同對照組比較明顯下降（P＜0.05），試驗組滿意度同對照組比較顯著提高（P＜0.05），見表3。

表3 皮瓣兩點辨距覺、滿意度對比

3 討 論

指端缺損為臨床常見疾病，修復方式多樣，其中原位縫合適應癥為指端0.5cm內指腹整齊割傷，但該方法適用范圍窄[11-12]。魚際皮瓣修復的感覺恢復情況同鄰指皮瓣接近。帶神經指背側鄰指皮瓣修復效果佳，但需要進行二期斷蒂治療，該方案需要功能恢復時間長。本研究顯示，兩組手術時間無顯著差異（P＞0.05），試驗組住院時間同對照組比較明顯縮短（P＜0.05），在臨床實際工作中鄰指皮瓣修復固定時間長，二次進行斷蒂可增加患者痛苦，同時鄰指皮瓣術后水腫發生率高，術后對關節活動的影響大。同指指動脈逆行島狀皮瓣修復術治療效果良好，療效更加顯著。

經解剖學分析，指背動脈網從掌背動脈終末支、指固有動脈背側支吻合，形成指背動脈網。拇指掌側指動脈在近節中點發出指背動脈、背側支連接成網，同指端動脈弓相互吻合，形成動脈網，為指背皮瓣供血[13]。本研究顯示，試驗組治療效果更優于對照組（P＜0.05）。

手指背側皮膚多經指固有動脈側背支供血，手指的近節近1/3以遠，由指固有動脈背側供血，其中近節中遠1/3、中節中段、遠節指間關節平面背側支為主，分支指間吻合形成指被動脈網。動脈網通過筋膜蒂為指背皮瓣供血，指背豐富皮下靜脈網，為皮瓣提供迷宮樣回流、直接回流兩種回流方式。指背外側島狀皮瓣包括指神經背側感覺支、營養血管，營養血管同皮下血管網相吻合，可以為皮神經營養血管蒂島狀皮瓣進行血供。

手指近節中遠段、近指間關節背側，結合創面大小設計皮瓣，皮瓣大于創面1mm～2mm左右，蒂長為軸點到創緣近端距離增加2mm～3mm，皮瓣縱軸和指背神經、指背側動脈抑制，皮瓣兩側不多于手指兩側側中線。拇指與第一掌骨背側中遠1/3以遠處設計皮瓣，皮瓣的旋轉點應在拇指指間關節、示、環、中、小指遠指間關節近側5mm以近，同手指側正中線距離5mm。

同指指動脈逆行島狀皮瓣修復具有優點包括：皮膚質地柔軟、外形良好、可最大限度保留傷指長度，促進患者預后，促進患者指功能恢復，同鄰指皮瓣術比較，該方法具有操作簡單、安全性高的特點，一次手術即可完成修復，不需經斷蒂，該治療方案不對鄰指功能造成影響，對多指損傷不造成影響，指固有神經背側支，手術可促進感覺功能恢復，不易引發殘端疼痛[14-15]。

綜上所述，同指指動脈逆行島狀皮瓣修復術治療指端缺損效果顯著，可提高患者滿意度，縮短住院時間。但該方法仍有不足之處，不能進行甲床重建，術后皮瓣可偶發水皰，合并背側皮膚缺損患者不能應用該方法進行治療，在臨床應用中應引起足夠重視。