Q開關激光聯合強脈沖光治療黃褐斑療效的觀察

劉亞非，周 云，李 韻，江 玉，林 燕

（重慶市江津中心醫院醫學整形美容科，重慶 江津，402260 ）

黃褐斑是一種獲得性色素增加性皮膚病，是黃色素代謝障礙性損壞性皮膚病，中醫又稱“肝斑”。病因復雜[1]，其發病可能與日曬、妊娠、化妝品、口服避孕藥、內分泌紊亂等因素相關[2-3]，好發于育齡期女性，各年齡、膚色、種族均可發病，多發于亞洲女性。常發于面頰、鼻部、唇周、額部 ，對稱性分布，邊界清楚，面積大小不一，因此又俗稱“蝴蝶斑”。傳統治療一般都是多種藥物內服外涂聯合應用，但效果差，治療時間長，且停藥容易復發；單一使用激光治療，有短期內復發率較高或者色沉加重的的缺點，如色素特異性激光（510nm、532nm、755nm）僅能一過性色素減淡；剝脫性激光（鉺激光等）、二氧化碳激光治療均可能引起炎癥后色素沉著；點陣激光（1535nm、1550nm）治療后也可能存在色素沉著加重及復發。有研究表明[4]，調Q1061nm激光聯合強脈沖光治療黃褐斑治療時間段，復發率低，并發癥輕，有滿意的治療效果。現將我科2017年1月至2018年1月90例黃褐斑患者為研究對象，隨機分為觀察者及對照組，觀察組采用Q開關1064nm激光聯合強脈沖光治療取得滿意效果，總結如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我科2017年1月—2018年1月收治的90例黃褐斑患者進行分析，納入患者均符合黃褐斑診斷標準[5]，以隨機數字表法分為觀察組與對照組各45例。患者均為女性，年齡在25-58歲之間,平均年齡（35.5±2.6）歲，病程8個月-8年。觀察組：Fitzpatrick皮膚類型分類：III型32例，IV型13例；Wood燈分型：表皮型14例，混合型31例。對照組：Fitzpatrick皮膚類型分類：III型30例，IV型15例；Wood燈分型：表皮型13例，混合型32例。排除標準：半年內有口服避孕藥者；有嚴重肝腎功能不全者；有糖尿病史老年患者；長期室外工作不能避免陽光曝曬者；長期失眠者；有精神病史者；要求過高的患者。兩組患者年齡、病情等資料均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

首先進行治療前病史采集及心里疏導，使患者放松心情接受治療，然后清潔面部，標準拍照及簽署治療同意書，醫生及患者均戴好護目鏡，觀察組及對照組均采用Q開關（武漢奇致激光）1064 nm治療頭低能量、大光斑、多次激光掃描，能量密度為2.12-3.56J/cm2，光斑的直徑為6-8mm，頻率5-10Hz，治療頭距離皮膚5cm左右，治療時患者皮膚微微發紅或者可見皮下少許針尖大小出血點，具體依據患者皮膚的即時反應調節能量、光斑及頻率數值；每間隔為2周一次，連續5-10次為一療程。觀察組在調Q激光治療的基礎上采用強脈沖光（武漢亞格激光）治療，具體為波長560nm，2脈沖，脈寬5.5ms、6.0ms，脈沖延遲30-40ms，能量大小為20-24J/cm2，每3周一次，5-8次為一療程。色素深的部位能量適當調小2-5J/cm2，額部較面部能量小3-5J/cm2。治療后立即冰敷20-30分鐘。治療后一周每晚敷補水面膜1次，睡前外用左旋維C。

1.3 觀察指標

根據《黃褐斑臨床診斷和療效判定標準》[6]的基礎上，于2003年12月在深圳進行討論重新制定的標準為此研究的療效評定標準。療效判斷分為基本治愈：肉眼視面部黃褐斑面積消退超過90%；顯效：肉眼視面部黃褐斑面積消退60%～89%；有效：肉眼視面部黃褐斑面積消退30%～59%；無效：肉眼視面部黃褐斑面積消退小于30%。

以MASI評分法對療效進行評分，即黃褐斑累及面積(A)、色素均勻度(H)、色斑加深程度(D)、分布部位[7]進行分值計算，分值越高，表示黃褐斑越嚴重。

治療后對患者進行3個月-1年的隨訪，觀察治療效果。

1.4 統計學方法

使用SPSS 16.0軟件對計數資料行檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療效果對比

2組患者進行臨床效果比對，觀察組基本治愈34例，顯效5例，有效3例，無效3例，總有效率93.33%；對照組基本治愈28例，顯效4例，有效3例，無效10例，總有效率77.77%。觀察組有效率明顯高于對照組（P＜0.05），具體見表1。

表1 2 組患者治療效果比較例[n（%）]

2.2 MASI評分法對療效進行評分

2.3 隨訪及并發癥觀察

治療后隨訪3個月-1年，觀察組有2例第2次調Q1064nm激光及第1次IPL治療后，色素輕微加重的表現，對照組有2例在第2、第5次治療后色素輕微加重的表現。

典型病例

患者女性，42歲，因為雙側面頰部皮膚出現褐色斑6年，予以調Q開關1064nm激光及強脈沖光同時治療。調Q激光每次能量密度選擇為2.12-3.56J/cm2，光斑的直徑為6-8mm，頻率5-10Hz，治療時患者皮膚微微發紅，每間隔為2周一次。強脈沖光治療為每3周一次，2脈沖，脈寬5.5ms、6.0ms，脈沖延遲30-40ms，能量大小為20-24J/cm2。經過激光治療8次，強脈沖光6次。雙側面部黃褐斑基本治愈。患者自覺效果滿意。

治療前

治療后

3 討 論

黃褐斑是一種常見的獲得性色素增多性皮膚病，主要表現為皮膚色素加深，呈現面部色素不均，嚴重影響著患者的美容，造成患者生活、社交方面的壓力，嚴重者甚至引起心理障礙。在東南亞國家，女性的發病率約為40%[8]。其病因不明，目前主要考慮與紫外線、內分泌紊亂、某些化學物質、遺傳因素等有關。臨床上，根據皮損分布部位，可分為面中型、頰型、下頜型。面中型最為常見，分布于額部、頰部、鼻部；頰型主要分布于雙側頰部及鼻部；下頜型分布于下頜，偶爾累及頸部V形區。也可根據Wood燈檢查，更具色素沉著的深淺分為表皮型、真皮型及混合型。

對于黃褐斑的治療，分為外用藥物、口服藥物及激光治療，外用藥物如果酸、氫醌、熊果苷、積雪苷、維A酸、壬二酸等，口服藥物如維生素C、維生素E、谷胱甘肽、氨甲環酸以及一些中藥湯劑等。激光治療中Q開關1064nm激光是治療黃褐斑的最有效的方法之一。因單一使用藥物治療其治療周期較長、復發率高[9,10]。單一使用激光治療，3個月時隨訪復發率達到81%[11,12]，因此如何安全、有效的治療黃褐斑成為近年來在皮膚病領域研究的焦點之一。有學者認為，Q開關1064 nm激光聯合長脈寬1064 nm Nd：YAG激光治療黃褐斑效果好[13]；也有學者認為，強脈沖光聯合Q開關1064nm激光治療黃褐斑效果好[14]；或者通過抗炎、抗刺激、糾正皮膚pH值等方法重建皮膚屏障功能等治療黃褐斑；也有學者認為中藥聯合針灸治療效果也不錯。在治療黃褐斑的方法上呈現百花齊放的勢態。但總結起來有一共識，就是多種方法聯合治療效果更佳。

筆者總結了最近幾年治療黃褐斑的經驗，擷取了其中2017年1月到2018年1月90例患者作為研究對象，認為Q開關1064nm激光加強脈沖光治療黃褐斑效果佳。它們的作用機理是：Q開關是在選擇性光熱作用的基礎上，通過壓縮激光脈寬，提高激光峰值功率，獲得短至ns(10-9s)的激光，將非常強的能量瞬間發射于皮膚的黑素，使其急速膨脹，發生碎裂，成為細小的顆粒，由機體吞噬細胞將其吞噬。強脈沖光是一種采用寬光譜強脈沖光源的非消融性皮膚醫療美容技術，特定光譜的強脈沖光穿透皮膚后，被組織中的黑色素優先選擇性的吸收，使黑色素顆粒、黑色素細胞等破壞、分解，經過皮膚代謝，部分自腎臟排出體外，最終是色斑變淡甚至消失[3]。

筆者也總結了治療中的一些注意事項。首先，有研究表明[15]，黃褐斑皮損處色素細胞功能活躍，若能量過大光刺激過強不僅無法達到治療目的，反而加重黃褐斑。因此，在治療時，一定要隨時仔細觀察患者皮膚對于激光的即時表現，僅僅表現為微紅即可。如果發現皮膚出現紅腫明顯，或者皮下出現較多瘀點及瘀斑，甚至皮膚表皮破損，說明能量過大，則要調低能量密度或者調大光斑。其次，治療后應及時冰敷20-30分鐘，以減少熱損傷及物理性炎癥的發生，從而降低治療后色素沉著的風險。再其次治療后要注意防曬及紫外線照射，飲食上注意少食辛辣食物，保持良好心態，勿服避孕藥等激素藥物。

對于強脈沖光治療，要注意①治療周期應該和調Q激光治療間隔一周以上，②治療時，首先在患者下頜角下開始由低能量10J/cm2開始測試，直到患者感覺治療部位發熱、輕微刺痛持續時間在10秒以內，測得初始治療能量后才開始治療，③治療必須為全面部，不能只針對有斑的部位，每個光斑應重疊1/3左右，否則易出現醫源性色素不均，④治療時，斑明顯的部位及額部能量應適當調低，防止能量過大皮膚出現水泡，⑤治療后，同樣需要冰敷20-30分鐘，后期防曬，皮膚補水，忌辛辣食物及海鮮。

調Q1064nm激光與強脈沖光聯合治療黃褐斑，由于兩種治療機理不同，調Q激光治療時只針對有斑的部位，而強脈沖光是全面部治療，因此應注意周期的合理安排和能量的調節，如果治療恢復過程中皮損恢復欠佳，可以適當延長治療間隔 。其次，在治療中，對于黃褐斑顏色較深的患者，光子治療時，有斑的部位一定將能量調低，否則容易造成黃褐斑加重的可能。

本組研究觀察組采用Q開關1064nm激光聯合強脈沖光治療黃褐斑總有效率達93.33%，明顯高于單一使用Q開關1064nm激光治療的對照組有效率77.77%。綜上所述，Q開關1064nm 激光聯合強脈沖光治療黃褐斑，療效顯著，值得臨床推廣。