頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴血管性認(rèn)知障礙的療效研究

林惠賢 岑雄圖 文 學(xué) 黃光位 梁獻(xiàn)升

廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東陽(yáng)江 529500

目前研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化引起的頸動(dòng)脈狹窄與血管性認(rèn)知障礙有著密切關(guān)系，能引起并加重血管性認(rèn)知障礙。其機(jī)制主要與大腦長(zhǎng)期低灌注、神經(jīng)細(xì)胞慢性缺氧所致的損傷及代謝障礙、急性缺血性腦血管病的反復(fù)發(fā)生等有關(guān)。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）是目前治療頸動(dòng)脈狹窄的重要方法，可有效改善腦灌注、減少缺血性腦卒中的發(fā)生。有研究表明，通過(guò)CAS解除頸動(dòng)脈狹窄，術(shù)后患者的認(rèn)知功能得到改善，但此類(lèi)報(bào)道尚很少，且缺少對(duì)照研究，其具體改善情況及相關(guān)機(jī)制尚在初步探索。本研究通過(guò)觀察2017年8月～2018年8月我院收治的重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴血管性認(rèn)知障礙患者行CAS前后不同時(shí)期的認(rèn)知功能變化情況，并與常規(guī)內(nèi)科藥物治療組相比較，旨在進(jìn)一步探討CAS對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴血管性認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能的改善效果及相關(guān)機(jī)制，為頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)認(rèn)知障礙的早期治療提供更好的臨床思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2018年8月我院收治的重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴血管性認(rèn)知障礙患者共80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)過(guò)數(shù)字減影血管造影（DSA）確診，單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄70%～99%，其余各腦供血?jiǎng)用}狹窄程度≤50%；（2）符合血管性認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分＜26分；（3）年齡55～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有顱內(nèi)出血、顱腦外傷、顱腦腫瘤、顱腦手術(shù)等病史；（2）既往有非頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病史；（3）缺血性腦卒中急性期內(nèi)；（4）非血管性認(rèn)知障礙，如阿爾茨海默病、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病、中毒、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、精神心理疾病、嚴(yán)重代謝性疾病引起的認(rèn)知障礙等；（5）嚴(yán)重視、聽(tīng)、言語(yǔ)功能障礙等不能配合完成認(rèn)知功能測(cè)定；（6）正在使用影響認(rèn)知功能的藥物，如鎮(zhèn)靜藥、安理申等。病例分組：其中40例同意接受頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的患者作為治療組，40例無(wú)手術(shù)治療意向的患者作為對(duì)照組。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，入組前所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者術(shù)前的一般資料比較

表2 兩組患者治療前后簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分比較（x ± s）

1.2 治療方法

對(duì)照組按照《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[1]進(jìn)行常規(guī)藥物治療。包括：他汀類(lèi)、抗血小板藥物的合理應(yīng)用、危險(xiǎn)因素的控制（控制血壓、血糖、體重，戒煙等）。治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，排除手術(shù)禁忌癥并簽署手術(shù)知情同意書(shū)后進(jìn)行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)方法：（1）所有入組支架治療組的患者均符合《頸動(dòng)脈狹窄診治指南》[2]的要求具備CAS適應(yīng)癥，無(wú)手術(shù)禁忌癥。（2）術(shù)前3～5d均口服阿司匹林腸溶片（拜爾醫(yī)藥保健有限公司，J20171021）300mg+硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20180029]75mg，每天1次。手術(shù)過(guò)程：先行造影明確狹窄病變部位情況以及遠(yuǎn)端血管側(cè)枝循環(huán)情況，在路徑圖引導(dǎo)下將8F導(dǎo)引導(dǎo)管送至狹窄處下方，越過(guò)狹窄遠(yuǎn)端釋放腦保護(hù)裝置，嚴(yán)重狹窄者先用球囊預(yù)擴(kuò)張，將支架定位到狹窄處，造影證實(shí)位置無(wú)誤后釋放支架，再行造影確定殘余狹窄≤50%。術(shù)后口服阿司匹林腸溶片100mg+硫酸氫氯吡格雷片75mg，每天1次，3個(gè)月后長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片100mg/d或硫酸氫氯吡格雷片75mg/d。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前及治療后1、3個(gè)月分別對(duì)兩組患者通過(guò)簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）[3]、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[4]測(cè)定評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，觀察認(rèn)知功能的變化情況。治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者行頸血管彩超復(fù)查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前的一般資料比較

兩組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后認(rèn)知功能評(píng)分比較

治療組治療后1、3個(gè)月的MMSE評(píng)分比治療前均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組治療后各時(shí)期的MMSE評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1、3個(gè)月治療組MMSE評(píng)分均比同期對(duì)照組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表3 兩組患者治療前后蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分比較（x ± s）

治療組治療后1、3個(gè)月的MoCA評(píng)分比治療前均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組治療后各時(shí)期的MoCA評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1、3個(gè)月治療組MoCA評(píng)分均比同期對(duì)照組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率

治療期間兩組均無(wú)出現(xiàn)腦出血、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療后3個(gè)月時(shí)治療組血管再狹窄發(fā)生率為0。

3 討論

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment）是以各類(lèi)腦血管病（腦梗塞、腦出血、慢性腦缺血和白質(zhì)變性等）及腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）為病因引起的一類(lèi)涉及輕度到重度認(rèn)知功能受損的綜合征[5]。具體表現(xiàn)在記憶、執(zhí)行、語(yǔ)言、視空間、計(jì)算和理解判斷等多個(gè)方面的能力受損，往往伴有性格或行為的異常以及日常生活中自理能力和社交減退。目前對(duì)血管性認(rèn)知障礙的診斷需要綜合分析，血管源性疾病的基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)心理學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等都是必不可少的方面，而神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估是早期識(shí)別和診斷認(rèn)知障礙的重要工具，也是監(jiān)測(cè)療效和病情轉(zhuǎn)歸的主要依據(jù)。最常用的評(píng)估方法有簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）等。血管性認(rèn)知障礙發(fā)展到重度認(rèn)知受損（血管性癡呆）臨床治療效果差，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)醫(yī)療資源造成沉重的負(fù)擔(dān)。因此，如何指導(dǎo)臨床在認(rèn)知障礙的早期及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，減緩或阻止疾病發(fā)展進(jìn)程，改善患者認(rèn)知功能，降低重度認(rèn)知障礙（血管性癡呆）的發(fā)生率，是當(dāng)前各國(guó)學(xué)者研究的重大課題。

多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究表明，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄與血管性認(rèn)知障礙存在密切相關(guān)性[6-8]。四川的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，65～85歲人群頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率高達(dá)51%，而當(dāng)中17.7%的患者存在血管性認(rèn)知障礙。國(guó)內(nèi)吳迎春等[9]結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究作出綜述：頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者可能普遍存在不同程度的認(rèn)知功能障礙。有國(guó)外研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化引起的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是血管性認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起并加重認(rèn)知障礙的機(jī)制目前尚未完全明確，其可能的原因包括：（1）嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄引起大腦長(zhǎng)期、廣泛的低灌注狀態(tài)，腦細(xì)胞處于慢性缺血缺氧狀態(tài)，對(duì)缺血缺氧敏感性高的組織如額顳葉、海馬的神經(jīng)元受損，促進(jìn)β-淀粉樣蛋白異常積累、神經(jīng)毒性代謝產(chǎn)物及tau蛋白等生成，加劇了神經(jīng)元變性、凋亡的進(jìn)程[11]，導(dǎo)致認(rèn)知功能逐漸受損；（2）頸動(dòng)脈狹窄引起大腦長(zhǎng)期灌注不足，出現(xiàn)腦白質(zhì)變性、神經(jīng)膠質(zhì)增生、神經(jīng)纖維脫髓鞘、軸索變性等，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)、阻斷神經(jīng)信息傳導(dǎo)通路，破壞了正常腦組織結(jié)構(gòu)，加重認(rèn)知障礙[12]；（3）頸動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊脫落形成微栓子，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致反復(fù)多發(fā)性腦梗塞或短暫性腦缺血發(fā)作，加重認(rèn)知障礙[13]。

目前，頸動(dòng)脈狹窄的治療方法包括藥物治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）。由于頸動(dòng)脈支架置入術(shù)安全性好、療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為國(guó)內(nèi)治療頸動(dòng)脈狹窄的主要手段。國(guó)內(nèi)代鳴明等[14]研究表明：不同年齡段頸動(dòng)脈狹窄患者CAS后隨訪1年時(shí)血流動(dòng)力學(xué)均得到改善，表現(xiàn)為各組RI、PSV降低，PSV增快，CVR（腦血管反應(yīng)性）改善，而CVR作為反映腦儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)，其降低是腦梗塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該研究結(jié)果更提示低年齡患者（＜60歲）短期改善更顯著，提示近期獲益明顯。

本研究結(jié)果表明，頸動(dòng)脈支架置入治療組治療后1、3個(gè)月的MMSE、MoCA評(píng)分比治療前均有提高（P＜ 0.05），且治療后 1、3個(gè)月 MMSE、MoCA評(píng)分均比同時(shí)期單純內(nèi)科藥物治療組有所提高（P＜0.05），說(shuō)明頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)改善重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴血管性認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能有顯著療效。分析其機(jī)制在于：CAS能有效解除頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，改善腦血流動(dòng)力學(xué)，減少低灌注對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的慢性損害及減少缺血性腦卒中的發(fā)生，并通過(guò)腦組織血流重建促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)及再生，從而有效地控制并改善認(rèn)知障礙。而常規(guī)內(nèi)科藥物治療雖然通過(guò)穩(wěn)定斑塊、降低血液粘度等機(jī)制有效減少后續(xù)缺血性腦血管事件的發(fā)生，有利于阻止認(rèn)知功能的惡化，但未能立即改變腦血管?chē)?yán)重狹窄的狀況，腦灌注未能在短期內(nèi)得到改善，因此未能改善認(rèn)知功能[15]。且本研究在術(shù)后1、3個(gè)月的較短時(shí)期內(nèi)即表現(xiàn)出認(rèn)知功能有效改善的良好結(jié)果，考慮與本研究入組患者的平均年齡偏小、血流動(dòng)力學(xué)短期改善顯著有關(guān)，提示腦血流動(dòng)力學(xué)的改善與血管性認(rèn)知障礙改善可能存在正相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄伴血管性認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能的改善效果良好，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。但本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，且未對(duì)認(rèn)知功能評(píng)定的各個(gè)分項(xiàng)進(jìn)行深入分析，存在局限性，需待后續(xù)研究繼續(xù)完善。