基層醫院轉運新生兒疾病構成變化分析

潘健兒 趙永健 郝妮娜 吳玉宇

廣東省江門市婦幼保健院新生兒科，廣東江門 529000

新生兒轉運是新生兒醫療急救工作中的重要內容，在降低危重新生兒病死率和傷殘率方面發揮重要作用。轉運的目的是安全地將高危新生兒轉運到危重新生兒救治中心的新生兒重癥監護病房進行救治[1]，而患兒診療情況和治療效果的反饋總結，將帶動整個區域內新生兒醫學的進步。我院自2010年1月～2017年12月從基層醫院共主動轉運新生兒1325例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2017年12月我院從基層醫院共主動轉運新生兒1325例，其中男810例，女515例；足月兒890例（67.17%），早產兒435例（32.83%）。胎齡26+5～40+1周，平均（34.5±5.2）周；出生體重800～4020g，平均（2160±1301）g。轉運日齡＜3d 1031例，3～7d 165例，7～28d 129例。全部病例均成功轉運。

1.2 轉運流程與方法

轉運設備為兩輛移動的NICU新生兒轉運救護車（新生兒轉運暖箱、車載式新生兒呼吸機、血氧脈搏監護儀、T組合復蘇器、負壓吸引器、微量輸液泵、微量血糖儀、各種復蘇設備和急救藥物）；轉運隊伍由新生兒科高年資醫生和有NICU工作經驗的護士組成；新生兒科設24h值班電話，接到呼叫電話后醫生初步評估患兒病情，啟動轉運；到達現場后根據臨床癥狀、新生兒危重評分法和S.T.A.B.L.E技術等再次評估病情并做相應搶救和穩定措施；轉運途中全程生命監護并提供各項高級生命支持措施；所有患兒到院后經綠色通道進入新生兒科進一步診療；患兒出院后將住院信息反饋回基層醫院。

1.3 統計學方法

應用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 轉運新生兒前5位疾病構成（%）

表2 胎齡＜32周早產兒轉運例數及趨勢變化

表3 全部病例及前5位主要疾病的治療轉歸情況[n（%）]

2 結果

2.1 轉運新生兒的疾病種類構成

1325例轉運新生兒，疾病診斷標準按《實用新生兒學》第4版[2]。以第一診斷而論，早產兒435例（32.83%）、新生兒肺炎342例（25.81%）、新生兒窒息143例（10.79%）、新生兒高膽紅素血癥124例（9.36%）、呼吸窘迫綜合征59例（4.45%）、先天畸形39例（2.94%）、其他呼吸系統疾病（包括胎糞吸入綜合征、肺不張、氣胸、肺出血等）32例（2.42%）、其他（包括顱內出血、缺氧缺血性腦病、新生兒驚厥、消化道出血、咽下綜合征、重度貧血、低血糖、壞死性小腸結腸炎、剝脫性皮炎、色素失禁癥、化膿性腦膜炎、敗血癥等）151例（11.40%）。轉運新生兒前5位疾病構成見表1。早產兒病例中以胎齡32周為界分兩組，其趨勢變化見表2。

2.2 治療轉歸情況

根據新生兒危重評分法，1325例患兒中，危重病例391例（29.51%），非危重病例934例（70.49%）。全部病例治愈 1230例（92.83%），自動出院51例（3.85%），轉上級醫院25例（1.89%），死亡19例（1.43%）。死亡病例均為危重病例，其中早產兒11例（胎齡＜32周8例，體重≤1500g 5例），肺炎伴呼吸衰竭2例，重度窒息并多臟器衰竭1例，膽紅素腦病并多臟器衰竭1例，急性呼吸窘迫綜合征并持續肺動脈高壓1例，嚴重感染性休克并多臟器衰竭2例，顱內出血1例。非危重病例無死亡。全部病例及前5位疾病的治療轉歸情況見表3。

3 討論

本文1325例轉運新生兒中，新生兒疾病構成前三位分別是早產兒、新生兒肺炎、新生兒窒息，占全部轉運病例的69.43%，與其他地區調查顯示的新生兒主要疾病譜相同[3]；同時占全部死亡病例的73.68%，也與我國新生兒死因前三位相同[4]。

早產一直是圍產醫學研究的重要內容之一，也是各醫院新生兒科主要疾病之一。本資料中，早產兒的順位維持在1 ～ 2位之間，構成比呈上升趨勢（χ2=6.642，P＜0.01），總轉運數占全部病例的首位。且在上升趨勢中，以胎齡＜32周的早產兒為主（χ2=8.112，P＜ 0.005，差異有統計學意義），考慮與近年開放二孩、高危妊娠增多等因素有關。早產和低出生體重是我市新生兒死亡的首要原因[5]，與本組統計資料相符。降低早產和低出生體重兒的發生率才是降低新生兒死亡率的關鍵，本地區高危孕產婦的篩查和管理工作仍有待加強。而區域性新生兒轉運網絡的建設方向，不僅在于早產兒出生后及時主動的轉運，更提倡轉運急救小組提前到分娩現場提供更積極的救治措施穩定病情，以及更安全的宮內轉運方式[6-8]。

新生兒肺炎發病率較高，在全部呼吸系統疾病中占重要比例（78.98%），與余玲玲等報道[9]一致。新生兒免疫功能低下，易發生呼吸道感染性疾病。新生兒肺炎可發生在宮內、分娩過程中或出生后，早期（日齡≤7d）肺炎的發生與產科因素密切相關[10]，以吸入性肺炎為主，由于吸入羊水、胎糞或乳汁后引起肺部化學性炎性反應或繼發感染；部分為宮內感染或分娩過程中經產道感染。晚期（8～28d）的肺炎則以感染性肺炎為主。在感染性肺炎中，值得關注的是B族鏈球菌（GBS）感染。GBS可通過宮內及母親產道感染新生兒，導致生后發生肺炎、腦膜炎及敗血癥等，其中重癥肺炎病死率可達30%～50%[11]。如母親產前未進行干預，新生兒感染的發生率將顯著升高[12]。因此做好圍產期保健，重視對孕中、晚期GBS的篩查并在產前進行抗生素治療，盡可能減少或消除圍產期不利因素，加強產前和產程中的監測，產兒科密切合作，對減少新生兒肺炎發病率有重要臨床意義。治療上要注意加強對病原微生物的檢測工作，合理使用抗生素。近年構成比呈下降趨勢（χ2=12.844，P＜0.05），提示基層醫院新生兒科建設初見成效，對普通病例及輕癥病例能提供合理診療。

新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一[13]。本文中新生兒窒息轉運病例逐年下降（χ2=8.831，P＜0.05），是源于新生兒復蘇技術反復強化的結果。作為本地區新生兒復蘇培訓的指導單位，本院每年免費舉辦新生兒復蘇技術學習班，并開展“帶技術下基層”的活動，基層單位產兒科醫護人員人人知曉新生兒復蘇流程，掌握新生兒復蘇技術，大部分新生兒出生后得到及時有效的初步復蘇處理，降低了窒息發生率。但由于基層醫院新生兒科缺乏對重度窒息后的監護和治療手段，以致部分病例出現重度的HIE表現，在考慮到后遺癥的情況下，造成較高的放棄治療比例。故今后復蘇培訓仍是幫扶基層的工作重點，尤其是提高團隊建設和復蘇后管理技術，將進一步降低新生兒窒息的發生率、病死率和傷殘率。

高膽紅素血癥是新生兒期較常見的疾病，早期多以間接膽紅素升高為主，主要原因有早產、感染、缺氧、溶血等。光療是治療的主要和有效手段，光療設備在基層醫院兒科多有配置，故只要及時診斷、早期處理，大部分能治愈。本組資料觀察到，近年的轉運新生兒中，高膽紅素血癥病例有上升趨勢，且重癥病例增多，其中入院前已發生核黃疸的有22例（17.74%），雖經及時換血治療仍2例死亡，預后差。重癥黃疸病例大部分來自基層同一地方，與當地群眾對黃疸的認識不足和喜歡用民間偏方退黃以致延誤治療有關，經病例信息反饋后，當地醫療機構加大了新生兒黃疸知識的宣教和出院后新生兒黃疸的隨訪，重癥病例明顯減少。

先天畸形也是需要重視的問題。本組病例共確診畸形39例，依次為先天性心臟病、消化道畸形、染色體異常、脊柱裂、唇腭裂。提示基層醫院產前診斷技術有待提高，對有特殊病史、曾生育畸胎史、有害作業、高齡初產等人群尤應重視，加強宣教，避免環境因素和感染因素導致的先天畸形。病例信息的反饋，有助于指導基層醫院產科重視產前檢查，減少新生兒出生缺陷及先天畸形的發生。

綜上，新生兒轉運網絡的建立，有利于危重新生兒得到及時有效的救治，隨著危重新生兒病源的擴大，網絡中心NICU對危重新生兒的搶救技術逐步提高；中心NICU的技術下沉和病例信息的反饋，同樣使區域內的新生兒危重癥診治水平及生存質量整體提高。建立規范、完善的區域性新生兒轉運網絡是降低新生兒死亡率，減少傷殘及改善預后的重要措施[14-15]。