宮頸機能不全患者給予預防性宮頸環扎術的可行性

魏 然

廣東省興寧市婦幼保健計劃服務中心婦產科，廣東興寧 514500

宮頸機能不全是導致孕婦發生不良妊娠結局的重要疾病，常表現為妊娠中期的子宮頸無痛性擴張，進而導致流產、早產、胎膜早破等不良后果，其發生相關因素說法不一，其中主要包括產婦宮頸結構和組織發育異常、藥物對宮頸發育的影響等先天因素和感染等后天因素[1]。目前針對該疾病的研究顯示，采取各種類型的宮頸環扎術能有效恢復宮頸生理結構和功能，改善患者癥狀，且合理選擇手術時機對改善妊娠結局、提高宮頸機能不全治療效果有極大影響[2]。進一步的研究顯示，對于治療性采取宮頸環扎術的宮頸機能不全患者術后效果欠佳，對患者妊娠結局改善作用相對有限[3]。本研究通過對比預防性宮頸環扎術與治療性宮頸環扎術對宮頸機能不全患者治療效果以及其他指標的影響，全面評價預防性宮頸環扎術的可行性，為臨床治療宮頸機能不全提供理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月～2017年9月于我院就診的宮頸機能不全患者49例，納入標準：（1）相關檢查指標符合宮頸機能不全疾病的定義[4]；（2）單活胎妊娠；（3）首次妊娠；（4）孕周14～26周。排除標準：（1）伴發妊娠期高血壓、糖尿病等其他疾病；（2）本次妊娠前有流產或妊娠史；（3）胎兒畸形、胎膜已破、陰道流血者。按照手術方法將所有患者分為預防組24例及治療組25例，其中預防組平均年齡（27.2±3.7）歲，平均孕周（21.47±4.89）周，胎盤附著位置：前壁5例，后壁7例,雙側壁8例，宮底4例，治療組平均年齡（27.5±3.8）歲，平均孕周（22.14±5.13）周，胎盤附著位置：前壁：6例，后壁5例，雙側壁9例，宮底5例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行McDonald子宮頸環扎術進行治療，根據手術方法不同將患者分為預防組和治療組。預防組患者曾≥1次有晚期流產病史，或者不足34周早產病史，以及宮頸可以于非孕期時順利經過8號的擴宮棒，患者宮口有一定程度的無痛性擴張。在向其說明不排除胎兒畸形的可能性后，在3～4個月的妊娠期間實施預防性環扎術。治療組：妊娠中期（不足28周）發現宮頸管長不足2.5cm，合并羊膜囊嵌入或者宮頸不同程度擴張，在靜養3d后，通過陰道超聲復查宮頸情況，未見好轉者則實施治療性手術。

環扎術方法：采用金屬導尿管將患者尿液排凈，充分暴露子宮頸，采用子宮頸鉗輕輕夾持并向下牽引宮頸的3、6、9和12點處，在接近子宮頸內水平處后，從子宮頸1～2點鐘的方向進針，在10～11點鐘的方向出針，而后進針，然后再從7～8點鐘的方向出針，而后進針，再從4～5點鐘的方向出針，而后進針，最后再從1～2點鐘的方向出針，并在此處打結，調整松緊度使其可以通過4號的擴宮棒。檢查患者的陰道縫合處是否有出血，在患者的陰道內置入浸有碘伏的紗條，確認肛查正常后，留置尿管。妊娠達37周后入院，并將宮頸處環扎縫線拆除。

1.3 指標與評定標準

比較兩組患者環扎成功率、手術一般情況、娩出胎兒情況和術后并發癥情況之間的差異。環扎成功率[5]：以妊娠至28周后分娩活嬰者為環扎成功，妊娠28周前流產者為環扎術失敗，環扎成功率=環扎成功例數/組內總例數×100%。

手術一般情況包括手術時間、住院時間、分娩時機和術后延長妊娠時間；娩出胎兒情況包括足月兒比例、胎兒體重和Apgar評分，Apgar評分標準[6]為根據阿普加新生兒評分量表對新生兒肌張力、心率、呼吸、對刺激的反應和皮膚顏色五方面分別進行0～2分評分，總分10分，分值越高說明窒息程度越清。術后并發癥主要包括胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、宮內感染和宮頸裂傷等。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0對數據進行統計分析，對住院時間等手術一般情況、胎兒體重和Apgar評分等計量資料采用（）表示，采用t檢驗；對足月生產率、并發癥發生情況等計數資料采用百分數表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者環扎成功率比較

預防組流產1例，環扎成功率為95.83%，治療組流產8例，環扎成功率為68.00%，預防組環扎成功率高于治療組，差異有統計學意義（χ2=4.607，P=0.032）。

2.2 兩組手術一般情況比較

兩組術后住院時間無顯著差異，預防組手術時間（24.61±10.43）min短于治療組（31.84±12.77）min，分 娩 時 機（35.57±5.96）周、術 后 延 長 妊 娠時 間（104.56±9.87）d長 于 治 療 組，分 別 為（26.23±3.72）周和（24.73±3.62）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組娩出胎兒情況比較

預防組足月生產率91.30%、胎兒體重（3.03±0.51）kg和Apgar評分（9.16±1.43）分高于治療組，分別為 58.82%、（2.68±0.35）kg和（7.69±1.31）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術一般情況比較（x ± s）

表3 兩組并發癥比較[n（%）]

表2 兩組娩出胎兒情況比較

2.4 兩組并發癥比較

預防組共發生9例并發癥，并發癥發生率為37.50%，治療組共發生18例并發癥，并發癥發生率為72.00%，預防組并發癥發生率低于治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

流產及早產是婦科較常見的不良妊娠結局之一，其發生與宮頸機能不全有密切聯系，此類產婦在妊娠中晚期會出現不同程度的宮口開大，最終難以維持妊娠狀態而導致流產或者早產[7]。McDonald宮頸環扎術是一種通過醫療手段抑制宮口擴張，進而改善孕婦宮頸機能不全狀態的手術方式，在產婦宮頸出現一定擴張或者伴有羊膜囊脫出等情況時，及時有效的宮頸環扎術能夠達到較好的預防流產效果，改善妊娠結局[8]。同時研究指出[9]，宮頸機能不全的手術時機是影響妊娠結局和手術成功率的重要因素之一。

研究結果顯示，預防組環扎成功率高于治療組，分析原因是實施治療性環扎手術患者在手術前已有不同程度的宮口開放和羊膜囊突出，此時進行環扎的患者其宮頸內外口均有不同程度的開放，其導致手術操作難度加大，環扎縫合時更難接近宮頸內口，縫合更難達到滿意的高度，其對于恢復宮頸彈性和承受胎兒重量方面的效果沒有預防性環扎手術明顯，而預防性環扎手術是在宮頸未改變之前便進行手術，難度相對較小、環扎成功率較高[10]。該結果與盧澄鈺等研究結果一致[11]。同時預防組手術時間短于治療組，分娩時機、術后延長妊娠時間長于治療組，其原因在于行治療性手術患者的宮頸內外口均有不同程度的開放，甚至部分患者羊膜囊已經突出于子宮頸外口，手術操作的困難加大，縫合更難達到滿意的高度，以上因素均明顯延長了手術時間；同時因預防性環扎手術中避免了因反復回納推壓羊膜囊等操作損傷，加之其術中縫合的高度更貼近患者的子宮頸內口水平，因此更有利于宮頸內口生理和結構的恢復，能夠增加妊娠后期子宮頸彈性，對子宮下段張力具有緩解作用，因此更能承受胎兒重量，延長妊娠時間[12]。妊娠時間的有效延長和孕婦宮頸條件的恢復為胎兒各系統發育和體重增長提供了更有利條件，同時預防性環扎手術能夠通過回復宮頸彈力較好抑制宮縮，并降低感染幾率，保證孕婦能夠正常妊娠，因此預防組足月生產率、胎兒體重和Apgar評分均更高[13]。而行治療性環扎術患者也達到了一定的延長妊娠時間效果，這提示對于未能及時行預防性環扎術患者若能夠及時實施治療性環扎術也將對改善妊娠結局、延長妊娠時間具有一定積極意義[14-15]。分析術后并發癥顯示，預防組并發癥發生率低于治療組，胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、宮內感染和宮頸裂傷均較少，其原因是治療性環扎手術患者因宮口擴張和羊膜囊突出使手術難度加大，加之反復回納羊膜囊等手術操作使羊膜從子宮下段開始分離，因此明顯增加了胎膜早破和因胎囊凸出宮頸外而誘發的潛在感染風險，而絨毛膜羊膜感染和宮內感染又會引起復縮，嚴重者甚至會出現扎線處的宮頸裂傷[16]。該結果與花艷蕉等研究結果一致[17]。

綜上所述，宮頸機能不全患者行預防性宮頸環扎術成功率較高，能明顯改善患者妊娠情況，優化胎兒娩出后情況，且并發癥發生率較低。