5226例HBsAg攜帶產婦血清標志物及嬰兒喂養方式分析

黃小玲 徐 麗 黎 敏 丘 圣 林青梅

1.廣東省佛山市南海區婦幼保健院，廣東佛山 528200；2.廣東省佛山市婦幼保健院，廣東佛山 528200

我國是乙型肝炎病毒攜帶者的高發國，據統計我國目前有無癥狀乙肝病毒攜帶者1.3億，乙肝患者3000萬[1]。根據2006年全國乙型病毒性肝炎（簡稱乙肝）血清學調查報道，1～59歲人群乙肝表面抗原（HBsAg）攜帶率為7.18%，說明乙肝仍為危害我國公眾健康的主要傳染病之一[2]。研究顯示母嬰垂直傳播是乙型肝炎病毒（HBV）傳播的主要途徑。在發生HBV感染的患者中，有40%～55%的患者被感染的途經為母嬰垂直傳播[3]。研究認為母嬰阻斷失敗可能與母親的HBeAg陽性狀態和HBV-DNA高載量相關[4-6]。HBsAg陽性母親是否可以進行母乳喂養也是備受爭議的問題。因此，對佛山市南海區HBV攜帶產婦血清標記物類別及嬰兒喂養方式進行全面分析，可為乙肝母嬰阻斷項目的持續性開展提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月～2018年3月佛山市南海區所有助產機構分娩的乙肝表面抗原陽性產婦資料，排除急慢性肝炎及肝功能異常患者。年齡16～48歲，平均（30.2±5.0）歲；孕次1～22次，平均（2.47±1.21）次；產次1～6次，平均（1.85±0.64）次。其中雙胎39例，占0.75%。

表1 5279例HBsAg攜帶產婦血清標志物情況

1.2 方法

根據《佛山市南海區預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目實施方案》，要求助產機構對孕產婦提供免費HBsAg篩查，采用ELISA方法檢測，并使用全區統一發放的試劑盒，通過信息系統統計各助產機構分娩的HBsAg陽性產婦孕期或產時乙肝五項檢測情況，將 HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb 按順序排列為（1）（2）（3）（4）（5），并以陽性項目出現序號作為該類型的代碼。以嬰兒3個月內體檢時區婦幼保健信息系統登記的母乳喂養情況為嬰兒的喂養方式，因雙胎及以上嬰兒喂養類型一致，保留其中一個作為統計對象。

1.3 統計學處理

采用SPSS22.0進行數據統計分析，計量資料（）表示；計數資料統計描述以頻數和構成比表示，采用χ2檢驗或Monte Carlo精確概率，不同血清類別的喂養方式比較采用χ2分割進行，α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HBsAg攜帶產婦血清標志物模式及其構成

5226例HBsAg攜帶產婦有10種血清標志物的感染模式，構成比例居于前三位的分別為（1）（4）（5）陽性（小三陽）64.54%，（1）（3）（5）陽性（大三陽）20.97%和（1）（5）陽性11.02%。見表1。

2.2 HBsAg攜帶產婦嬰兒喂養類型

HBsAg攜帶產婦所分娩嬰兒3個月內的喂養情況如下，嬰兒純母乳喂養率為65.10%。見表2。

表2 HBsAg攜帶產婦所分娩嬰兒的喂養類型

2.3 不同感染模式的嬰兒喂養類型

HBsAg攜帶產婦不同感染類型所分娩嬰兒的喂養情況見表 3，因（1）（2）（5）型（2）例純母乳喂養，1例混合喂養）及（1）（3）（4）型（1例純母乳喂養）感染例數較少，未單獨列出進行組間構成差異性比較。因理論頻數小于5的格子數超過5個，故采用Monte Carlo精確概率進行統計推斷，χ2=67.40，P＜0.01，不同組喂養方式的構成差異具有統計學意義。采用χ2分割法逐步合并后進行組間差異性比較，結果顯示（1）（4）（5）陽性、（1）陽性、（1）（2）陽性、（1）（2）（4）（5）陽性、（1）（5）陽性的組間差異無統計學意義，合并后純母乳喂養、混合喂養、人工喂養的構成比分別為66.0%、24.0%、10.0%；（1）（3）（5）陽性和（1）（3）陽性的構成差異無統計學意義，合并后純母乳喂養、混合喂養、人工喂養的構成比分別為62.31%、20.2%、17.5%；（1）（4）陽性的構成和各組差異均具有統計學意義，但（1）（4）陽性產婦所分娩嬰兒均有母乳喂養。

3 討論

3.1 HBsAg攜帶產婦血清標志物類別

根據HBsAg攜帶產婦五種標志物不同檢測結果的組合形式，本研究發現5226HBV攜帶產婦共有10種血清標志物的感染模式，構成比例居于前 三 位 的 分 別 為（1）（4）（5）陽 性（小 三 陽）64.54%，（1）（3）（5）陽性（大三陽）20.97% 和（1）（5）陽性11.02%。與史艷玲[7]對2601例住院孕產婦乙型肝炎病毒感染情況分析5種感染模式的構成順位基本一致，（1）（4）（5）陽性（小三陽）44.61%，（1）（3）（5）陽性（大三陽）31.36%，（1）（5）陽性 12.71%，1陽性 6.78%，（1）（3）陽性 2.54%，但本研究（1）（4）（5）陽性構成高于其研究結果，（1）（3）（5）陽性構成低于其研究結果；佛山市南海區2017年監測數據顯示產婦HBsAg陽性率為10.43%，高于2011～2015年間深圳市孕婦HBs Ag陽性率為8.66%[8]；深圳市HBs Ag陽性孕婦的HBeAg陽性率為31.58%[8]，按照該計算方法本研究HBeAg陽性率為22.43%，低于深圳市的報道結果。分析原因發現很多的研究沒有將攜帶者與感染者分開，而兩者因體內病毒攜帶量的不同對母嬰傳播的影響也不同，因此在分析的時候應該單獨考慮。

表2 HBsAg攜帶產婦不同感染類型的嬰兒喂養情況[n（%）]

研究認為，對于來自HBsAg和HBeAg雙陽性母親的新生兒，如果不采取母嬰阻斷措施，將會有70%～90%的新生兒會發生母嬰傳播；而對于來自HBs Ag陽性而HBe Ag陰性母親的新生兒，如果不采取干預措施，則其出生后1年內將有40%變為HBsAg陽性[9]。可見HBeAg陽性母親的母嬰傳播率明顯高于HBeAg非陽性者。HBe Ag是可溶性小分子抗原，母親的e抗原可通過胎盤屏障傳遞給新生兒[10]。

有研究發現母親外周血與新生兒臍靜脈血的e抗原陽性率幾乎一致(29.5% vs.27.2%)，從血清學角度支持HBe Ag通過母嬰傳遞[11]。Xu等[12]認為新生兒體內存在母傳e抗原可能是乙肝疫苗免疫阻斷失敗的獨立風險因素。母親HBe Ag傳給新生兒，是引起新生兒免疫耐受的主要原因，妨礙其T細胞對乙肝病毒的識別能力。同樣也對乙肝疫苗的主要抗原成分，HBs Ag產生免疫耐受，導致疫苗免疫阻斷失敗，發生HBV感染。因此，應針對HBsAg和HBeAg雙陽性孕產婦進行重點干預，提高母嬰阻斷率。

3.2 HBsAg攜帶產婦嬰兒喂養狀況

從喂養方式來看，本研究結果顯示HBsAg攜帶產婦的嬰兒3個月內母乳喂養率為65.10%，達到了中國兒童發展綱要（2011～2020年）所要求0～6個月嬰兒純母乳喂養率達到50%以上的標準。但不同血清類別的嬰兒純母乳喂養率存在一定的差異，總體來看，HBsAg和HBeAg雙陽性產婦的純母乳喂養率（62.31%）低于其他類別的純母嬰喂養率，說明在喂養指導方面醫護人員對HBsAg和HBeAg雙陽性產婦產后通過母乳可能產生的母嬰傳播還存在一定的顧慮。

HBsAg陽性母親是否可以進行母乳喂養一直都是備受爭議的問題。有研究認為，在當前的聯合免疫阻斷措施下，母乳喂養并沒有增大乙肝母嬰傳播的風險，并且認為即使是對于HBV感染的孕婦，醫生也應該建議并支持其進行母乳喂養[13]。但也有研究認為新生兒或嬰幼兒的生理機能尚未發育完全，其粘膜或毛細血管網更脆弱，一旦破損，母乳中HBV-DNA就可以進入新生兒體內，在其肝臟中定植并復制，就會導致嬰幼兒HBV的感染，故不少學者反對母乳喂養[14]。董劍等[15]研究發現109例HBsAg和HBeAg雙陽性的產婦，其乳汁HBV-DNA陽性率為76.1%，158例HBsAg陽性而HBeAg陰性產婦乳汁HBV-DNA陽性率為3.2%，建議HBsAg和HBeAg雙陽性和血清中HBV-DNA＞1.0×105copies/mL的產婦不宜母乳喂養。有學者認為對于母親血清或乳汁HBV-DNA很高（大三陽）、乳頭破損、嬰兒口腔黏膜潰瘍或口周皮膚破損者，即便嬰兒接受了HBIG和乙肝疫苗的聯合免疫，最好也禁止哺乳[16]。

目前，世界衛生組織也建議HBV感染的母親在接受適當的保護措施后，可以進行母乳喂養[17]。胥飚等[18]研究發現HBV攜帶產婦只要在孕期進行預防干預，對所產嬰兒進行主動及被動聯合免疫，當產婦乳汁中HBV-DNA陰性時進行母乳喂養是相當安全的。可見為有效的進行母嬰阻斷，對HBV感染產婦所分娩嬰兒是否母乳喂養要結合母親孕期干預情況及母親血清及乳汁中HBV-DNA水平。而目前我區很多助產機構未開展HBV-DNA檢測，雖然醫護人員有意識的對HBsAg和HBeAg雙陽性產婦所分娩嬰兒進行了喂養指導，但這種指導缺乏針對性，對母嬰阻斷的效果也缺乏進一步的跟蹤驗證。

總之，HBsAg攜帶產婦血清類別中HBsAg和HBeAg雙陽性依然占有比較高的比例，純母乳喂養率在HBV攜帶產婦所分娩嬰兒中占有很高比例，不同血清類別純母乳喂養率存在一定的差異，HBsAg和HBeAg雙陽性產婦的純母乳喂養率最低。對HBsAg和HBeAg雙陽性產婦的喂養指導最好結合母親血清或乳汁中的HBV-DNA水平進行。