常規開顱與顯微鏡下微創手術治療高血壓腦出血的臨床研究

馮良應 鐘元冠 林宗保

廣東省陽江市陽東區人民醫院神經外科，廣東陽江 529500

高血壓腦出血（HICH）是高血壓嚴重的并發癥之一，是引起高血壓患者高死亡率和高致殘率的主要因素[1]。HICH的患者腦血管壁出現了動脈硬化病變，腦血管腔變窄。高血壓患者本身情緒容易激動，在情緒激動或受強烈刺激等情況下，相比正常人更易出現腦血管破裂，引起HICH。隨著我國老齡化趨勢的加劇，HICH的發病率也有所增多。鑒于其對患者預后可造成嚴重的不利影響，HICH患者的手術治療方案應謹慎選擇。在臨床上，手術是控制出血、解除腦疝的重要方法[2]，雖然該方法可有效挽救患者生命，但如何降低該手術帶來的并發癥是一大問題，目前還沒有能徹底解決HICH的完美手術方案[3]。隨著醫療技術的發展，顱內血腫微創手術以其創傷小、后遺癥少[4]等優點得到了社會的廣泛認可。為探究常規開顱與顯微鏡下微創手術治療高血壓腦出血的不同療效，選取我院2012年12月～2014年12月高血壓腦出血患者60例進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2014年12月我院收治的高血壓腦出血患者60例，均經過顱腦CT檢查確診，GCS≥5分，腦出血排除了腫瘤、外傷及先天畸形所致等情形，未合并其他嚴重的基礎疾病[5]。患者均簽署了知情同意書，經醫院倫理委員會審批通過。按隨機數字表法，將患者分成兩組，分別為采用常規開顱手術的對照組和采用顯微鏡下微創手術的觀察組，每組30例。對照組男17例，女13例，年齡35～71歲，平均（55.7±12.6）歲；高血壓病程5～16年，平均（8.9±2.4）年；術前的平均收縮壓為176mm Hg，平均舒張壓為118mm Hg，其中腦出血在基底節區有17例，在大腦皮層下有6例，在丘腦有4例，出血進入腦室有3例。觀察組男18例，女12例，年齡40～73歲，平均（56.1±13.7）歲；高血壓病程4～18年，平均（9.7±2.9）年；術前的平均收縮壓為178mm Hg，平均舒張壓為120mm Hg，其中腦出血在基底節區有15例，在大腦皮層下有7例，在丘腦有6例，出血進入腦室有2例。兩組患者在性別、年齡、病情、病程方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 麻醉顯效后，行額顳瓣常規開顱，依照血腫的體表投影選擇患者額顳部行弧形切口或者馬蹄形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉等。沿切口剝離骨膜去骨瓣，以銑刀形成一個直徑6～10cm大小的骨窗。腦穿針穿刺探明血腫方向位置后切開腦實質，進入血腫腔，肉眼直視下吸除顱內血腫，電凝血腫腔內出血點并覆蓋速即紗，留置硅膠引流管。根據有無腦疝情況進行骨瓣還納或者骨瓣去除，然后關顱，術后行脫水、激素、神經營養及高壓氧常規治療。

1.2.2 觀察組 患者的麻醉和圍術期處理同對照組，待全身麻醉顯效后，在CT掃描血腫最大層面取長約4cm的切口，切口盡量不靠近腦的重要功能區如語言、運動、外側裂等區域，注意設計切口后靜滴甘露醇，撐開皮膚，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉。觀察患者暴露的腦組織，避免傷到重要區域。用磨鉆鉆孔后，以銑刀形成一個直徑3cm的骨窗，懸吊硬腦膜后呈十字形切開，用腦穿針根據CT上血腫的定位進行穿刺，探明血腫方位。在顯微鏡幫助下沿穿刺道進入血腫腔，進行血腫清除，注意重要神經、血管。切開的皮層需較寬，不要傷及大腦中動脈，抽吸時動作要輕柔，避免損傷邊緣而造成出血，血腫壁及底部謹慎剝離，控制出血。有活動性出血點則在顯微鏡下用雙電凝止血，無菌生理鹽水沖洗血腫腔，檢查確定無活動性出血后放置硅膠引流管關顱，術后同樣行脫水、激素、神經營養及高壓氧常規治療。

1.3 觀察指標

比較患者的日常生活能力，使用日常生活能力量表（ADL）測定，其結果分五個級別，其中Ⅰ級為基本恢復日常生活。Ⅱ級為日常生活能力基本恢復，有部分依賴。Ⅲ級為基本生活需人幫助。Ⅳ級只能臥床，不能進行簡單活動，但意識清醒。Ⅴ級為植物生存狀態。其中Ⅰ～Ⅲ級視為恢復效果良好，Ⅳ～V級視為效果不良[6]。

1.4 臨床療效的測定

本研究中，手術療效參考患者頭顱CT結果、神經功能[7]和生活自理能力進行評價，其中顯效：術后生活完全自理，神經功能恢復較好，頭顱CT未見殘余血腫；有效：生活尚能自理，神經功能恢復一般，頭顱CT檢查有少量血腫殘留；無效：生活無法自理，或是有嚴重的神經功能障礙，或為植物狀態，頭顱CT可見較多血腫。總有效=顯效+有效。

1.5 統計學處理

本臨床統計所獲得的數據結果采用SPSS15.0統計軟件進行統計處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血腫清除率、死亡率比較

治療后，對照組患者血腫清除率不足80%的有3例，觀察組患者血腫清除率不足80%的有4例，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組患者術后死亡5例（16.67%），觀察組患者死亡0例，觀察組死亡率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.455，P=0.026）。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組的無效的例數與對照組存在顯著差異（P＜0.05），顯效的例數較多，且觀察組的總有效率為93.33%，明顯高于對照組的70.00%，差異有統計學意義（χ2=5.455，P=0.018）。見表 1。

2.3 兩組患者日常生活能力評分（ADL）比較

經比較，觀察組ADL評分在恢復效果良好的Ⅰ～Ⅲ級例數多于對照組，在恢復效果不良的Ⅳ～Ⅴ級例數小于對照組，觀察組總體的恢復良好比例為93.33%，要明顯高于對照組的66.67%，差異有統計學意義（χ2=6.667，P＜ 0.05）。見表 2。

表2 兩組患者日常生活能力評分比較[n（%）]

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血是高血壓最嚴重的并發癥之一，具有較高的致殘致死率。該病容易引發腦疝，局部壓迫引起微血管的痙攣壞死。在發病的最初的6h內損害是可逆的[8]，所以對于該類患者，主張在血腫形成后6～8h超早減壓，以提高生存質量[9]。治療的目的是快速去除血腫，緩解顱內高壓，解除腦疝，改善腦血流，減輕后遺癥[10]。手術方式有開顱清除血腫、穿刺抽吸等，前者創傷大，對發生昏迷、呼吸衰竭等病情較重、進展較快的患者需謹慎處理[11]；后者對血腫部位較深、病情發展較緩的患者更為適用，且存在再次開顱清除血腫的可能[12]。

常規的開顱手術是臨床上處理高血壓腦出血常用的方法之一，該方法是通過切開皮膚打開骨瓣進入血腫腔進行清除血腫，切口可充分暴露病變部位，可以充分減壓，腦疝恢復快[13]。但該術式也存在一些問題，開顱花費時間多，需要較大的切口，對腦組織的損害較大，產生的后遺癥多且死亡率高[14]。顯微鏡下微創手術較于常規開顱手術而言，創傷小，手術時間短，止血徹底，術后恢復快[15]。手術中由于采用了顯微鏡，可在良好的視線下快速找到出血點進行電凝止血，也避免了為了暴露視野而較大程度地牽拉腦組織，患者僅受到一次較細的穿刺針手術，減輕了開顱手術引起的炎癥反應，故腦功能損傷較小[16]。微創手術減少了開顱術后炎性介質釋放可能造成的病理性瀑布效應，從而降低了血腫周圍的水腫程度。通過對入住我院的高血壓腦出血患者的回顧性研究可知，使用顯微鏡下微創手術的觀察組在死亡率、臨床療效和ADL評分方面均優于使用常規開顱手術的對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但在血腫清除率上兩者相近。分析微創手術的術中操作較開顱手術更加優化，腦組織的暴露程度降低，解除軟組織的壓迫更有效。不需要完全清除血腫，在清除60%～70%的血腫量后，即可絕大程度地緩解顱內高壓與腦受壓，后續分次處理。同時避免顱內壓的波動以及中線復位過于迅速引起意外。但在出血后4h內的血腫清除術，容易發生再出血，在術者操作熟練后，其清除血腫的結果及患者預后較好。

高血壓腦出血患者的術式選擇因結合患者情況加以分析，如其血腫量較小，無腦疝，可先行保守治療。考慮到開顱血腫清除引起的創傷、出血、延長手術時間（多為2～4h）和術后恢復時間（一般為3～4周）以及并發癥（如肺部感染、上消化道出血）等；微創手術可減小創傷，患者耐受較好，操作簡便，手術半小時即可完成，術后2周左右即可恢復，顱內感染的風險較傳統開顱要低。但微創手術也存在如CT穿刺定位的誤差，非直視手術導致血腫不能完全清除，嚴重時需再次開顱手術，不宜用于顱內壓升高明顯的患者，血腫量大時減壓的效果降低等不利方面，故應綜合考慮。

綜上可知，顯微鏡下微創手術較于常規開顱手術創傷小、手術時間短、后遺癥少、死亡率低，值得臨床推廣。