顱腦外傷去骨瓣減壓術后并發癥發生的原因及防治措施分析

陳伯賢 李 鋒

廣東省湛江中心人民醫院，廣東湛江 524000

顱腦外傷屬于外傷疾病，在神經外科中較為常見，主要是由于外力作用導致患者頭部的直接或者間接性的損傷[1]，此類損傷一般分為兩種：開放性的損傷和閉合性的損傷。顱腦外傷在臨床上的傷殘率和病死率都較高，往往給患者家庭帶來了嚴重的經濟和心理負擔[2]。顱腦外傷誘發死亡的原因一般是因為顱內高壓，而針對此病因，臨床采取去骨瓣減壓術，從而緩解顱內高壓的現象[3]。但是該治療方式容易引起術后并發癥，對于患者的治療效果和預后性都有一定的負面影響。本研究選取2015年2月～2018年2月在我院治療顱腦外傷的患者78例，將其術后并發癥情況進行分析統計，得出研究結論。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料

本研究選取2015年2月～2018年2月在我院治療顱腦外傷的病例78例，其中男64例，女14例，年齡21～77歲，平均年齡為43歲。所有患者經過臨床CT以及其他相關診斷確認屬于顱腦外傷，致傷原因主要是交通事故以及意外墜落傷。其年齡、性別、病情等臨床數據資料記錄完整。

1.2 方法

針對此78例顱腦外傷患者實行去骨瓣減壓術進行病癥治療。所有患者在行去骨瓣減壓術后的3、12、24h 以及 1、3、6、9 個月分別進行常規性復查，一旦患者發生病情變化，須立即進行頭部CT，在治療時原則上要注意脫水從而降低顱內壓，患者呼吸保持暢通，并要預防肺部感染、做好神經營養護理工作。注意觀察患者血氣、水等基本生命體征，并及時進行監測和記錄，給予患者充足的營養支持、督促患者定期鍛煉[4]，保持一定強度的室外運動頻率。另外，針對患者的術后并發癥情況予以觀察分析：如顱內感染、顱內出血、腦膨出、膜下積液、腦脊液漏、腦積水、癲癇等。

表1 顱腦外傷去骨瓣減壓術后并發癥發生情況統計分析

1.3 統計學方法

本研究采用SPSS22.0統計軟件予以統計數據的分析，計數資料采用例數（n）和率（%）來表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中，78例顱腦外傷患者共出現27例術后并發癥，其發生率為34.62%，另外有9例患者其出現并發癥的數目超過1個。此78例術后并發癥的類別主要是：顱內感染患者共有3例，發生率為3.85%、顱內出血患者共有3例，發生率為3.85%、腦膨出患者共有8例，發生率為10.26%、膜下積液患者共有13例，發生率為16.67%、腦脊液漏患者共有1例，發生率為1.28%、腦積水患者共有6例，發生率為7.69%、癲癇患者共有2例，發生率為2.56%。見表1 。

3 討論

去骨瓣減壓術在臨床醫學歷史上已經發展了一個多世紀的時間[5]，該手術方式在顱腦外傷以及各類嚴重腦血管疾病中常用，主要目的在于降低顱內高壓，從而起到對患者腦組織的氧氣供給、灌注壓強以及腦組織順應強度的改善作用[6]，進而挽救患者的生命。手術過程中，需要將患者腦內大的骨瓣取出，并切開腦部硬膜從而立即降低顱內壓。但是，顱腦外傷去骨瓣減壓術術后往往較易出現并發癥[7]。本研究中，78例顱腦外傷患者共出現27例術后并發癥，其發生率為34.62%，另外有9例患者其出現并發癥的數目超過1個。此78例術后并發癥的類別主要是：顱內感染患者共有3例，發生率為3.85%、顱內出血患者共有3例，發生率為3.85%、腦膨出患者共有8例，發生率為10.26%、膜下積液患者共有13例，發生率為16.67%、腦脊液漏患者共有1例，發生率為1.28%、腦積水患者共有6例，發生率為7.69%、癲癇患者共有2例，發生率為2.56%。所以，應當加強顱腦外傷去骨瓣減壓術后的并發癥的預防和治療，其對提升患者術后的臨床治愈率具有極為重要的意義。

顱內出血的術后并發癥并不少見，本研究中發生率在3.85%。其中出血的原因大多是因為在手術實行過程中，對于切口的止血操作不夠徹底，或者由于血壓控制不夠穩定[8]，另外還有可能是在手術中切除的骨瓣較大，速度過快，因此顱內壓降低明顯，因而引發術后再次出血，嚴重者可能術中即產生出血危象，引發急性重癥，如急性腦腫，腦膨出等等，也對患者的治療預后造成負面影響。因此，針對此現象需要在術前即行綜合性的凝血功能，確認患者凝血系統正常，并在手術過程中細致操作，特別是注意止血，在術后即行頭顱CT檢查，及時監測并記錄患者的術后基本生命體征。

在去骨瓣減壓術后，患者出現顱內感染并發癥的發生率一般在1% ～ 5%，本研究中的發生率為1.28%。在行去骨瓣減壓術的過程中，其手術切口往往會引起腦內皮瓣基底變窄[9]，動脈缺失，最終引發皮瓣的遠端供血障礙，腦脊液漏出。此種現象將導致顱內感染的可能性大大增加。一旦顱內感染時間過長，并且沒有得到合理診治，將會引發腦膜炎和腦膿腫[10]。因此，醫護人員在行去骨瓣減壓術時，須嚴格遵守無菌操作的規程，并合理使用抗生素消除感染，特別是針對腦脊液漏患者還需進行置管引流以及縫合。本研究中，針對術后的顱內感染癥狀經上述措施后均取得較為優良的治療效果。

本研究中的膜下積液患者共有13例，發生率為16.67%，該并發癥屬于術后最為常見和最易誘發的現象，其中，同側膜下積液的病例為8例，對側膜下積液的病例為5例。形成此病癥的因素目前考慮是由腦脊液在患者腦膜下產生急性集聚而引發。關于去骨瓣減壓術后導致的膜下積液的病因尚未明確，可能因素主要是以下幾種：（1）術中引發大腦兩半球之間產生一定的壓力差，造成患者膜下腔間隙的突然增大，最終腦脊液集聚[11]。（2）顱腦外傷本身就已經產生了患者蛛網膜破裂，患者腦內形成蛛網膜破裂，最終腦脊液集聚。（3）術后引發腦內組織的萎縮以及引流現象，腦組織受損無法恢復后最終腦脊液集聚。針對腦脊液集聚情況尚不嚴重，積液量少，無明顯臨床異表現的患者可行保守治療的方式[12]。而針對術后腦補組織產生了明顯移位現象、腦池受壓情況嚴重的患者應當引起警惕，須立即實施手術診治，如顱骨修補術或者積液引流術。另外，高壓氧治療的方式也對積液集聚的現象有所緩解。

腦膨出的并發癥往往在手術后一周后即發生，其產生原因可能是因為去骨瓣減壓后患者顱內壓迅速降低，引起了腦內彌漫性腫脹[13]，并導致了術后出血，另外有較少比例的患者是由于腦積水以及膜下積水等引發。一旦患者術后并發腦膨出，將極有可能導致腦內大面積的梗死以及再次出血，這是因為患者取出的骨瓣面積較小，或者術后硬腦膜縫合處理不當。所以，為避免此種并發癥發生，應當對手術適應癥予以嚴格的把控，術中采用標準化的大骨瓣術進行顱內降壓，確保骨瓣切除面積得當，從而有效減少腦膨出現象。本研究中的腦膨出患者共有8例，發生率為10.26%，其術后均進行脫水、神經營養等方式進行緩解和治療。

腦積水在目前臨床數據中顯示，其骨瓣減壓術后發生率為0～89%，之所以發生率浮動范圍大，主要是因為臨床針對腦積水的定義參考標準不一致。本研究中，患者術后腦積水患者共有6例，發生率為7.69%。相關研究顯示，顱骨以及腦膜對機體腦脊液水流動力學的變化具有極大的影響，在行大骨瓣切除減壓的過程中，將會促使患者的腦室內部擴張明顯[14]，特別是雙側骨瓣切除相較于單側骨瓣切除減壓更易引發腦積水現象發生。該并發癥的發病機制是行骨瓣減壓時，會改變患者腦脊液的日常形成、循環以及吸收。在針對此病癥的治療中，多采用腦室-腹腔分流術，即V-P術[15]，另外，如果患者處于并發癥早期，可以進行顱骨修補，從而促進患者顱內壓強動力系統的正常運轉，減輕腦積水現象。本研究針對6例術后腦積水患者實行V-P術以及顱骨修補術，經過后期觀察，發現其腦積水癥狀均得到明顯改善，其中3例患者的腦室系統也無繼續擴大的趨勢。

綜上所述，顱腦外傷患者在行去骨瓣減壓術后出現并發癥的現象較為常見，發生率也較高，引起患者術后恢復障礙，干擾預后療效，對患者的術后治愈率以及其生活質量都帶來了負面的影響。因此，在行去骨瓣減壓術過程中，就需要準確把握好骨瓣手術指征，如果骨瓣切除面積較大，則在術中應當及時關閉硬腦膜，在其早期行顱骨修補術，并在術后進行抗生素的合理使用，從而有效預防并降低并發癥的發生率。特別是在治療時，須仔細監測患者的各項基本生命體征并有效記錄，從而及時發現異常現象，保證并發癥的早期治療，挽救患者的生命健康。