左卡尼汀聯合醋酸潑尼松對原發性腎病綜合征合并高脂血癥患者血脂及肝腎功能的影響

張瑤琳，葛琪容，羅海波，喬建芬，林建美

目前我國人群中罹患腎臟疾病患者的數量呈現出逐漸增高的趨勢，其中原發性腎病綜合征就是其中較為典型的一種。盡管對于該病早有報道，但目前原發性腎病綜合征的病因未明，多種學說均試圖對其病因做出解釋，但無法被廣泛接受[1-3]。目前認為原發性腎病綜合征的病因可能與人體的免疫功能異常有關，因此，在治療過程中使用激素類藥物的方法得到了認可[4-5]。在長期的臨床工作中發現罹患原發性腎病綜合征的患者大多合并有脂類代謝異常，而且血脂代謝異常又會導致腎小球硬化，形成了一個互相促進的惡性循環。這種病理機制已經在外源性和內源性的高脂血癥患者相關研究中得到了驗證[6-7]。對于合并高脂血癥的腎病綜合征患者的治療方法，一直是醫學界所關注的問題之一，各類藥物的組合效果探討已經持續多年。左卡尼汀是近些年開發出的一種藥物，其對人體脂類代謝的調控功能已經得到認可[8]。為了驗證左卡尼汀聯合醋酸潑尼松對原發性腎病綜合征合并高脂血癥患者血脂及肝腎功能的影響，筆者對原發性腎病綜合征合并高脂血癥患者進行了左卡尼汀聯合醋酸潑尼松治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月— 2018年4月四川省資陽市第一人民醫院腎病內科治療的原發性腎病綜合征合并高脂血癥患者82例作為研究對象，依據隨機數表字法分為對照組、聯合用藥組，每組41例，2組患者的一般臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。具有可比性，見表1。本研究經過醫院醫學倫理委員會的批準和通過，全部患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①依據文獻[8]中的相關標準，確診為原發性腎病綜合征；②復合高脂血癥診斷標準，即空腹血清中總膽固醇超過5.72 mmol/L，三酰甘油超過1.70 mmol/L；③按照醫院提供的方案進行治療，且未初次接受治療，開始治療前至少1個月內未使用激素；④患者預期壽命大于2個月。(2)排除標準：①患者在入組前1個月之內使用激素等藥物治療；②身體重要系統患有嚴重疾病，，或者存在接受本研究治療方案的禁忌證；③數據不充分或者不足，無法滿足研究需要。

1.3 治療方法 患者入組后給予降壓、降脂等常規治療：辛伐他汀(浙江天瑞藥業有限公司生產)10 mg，每日晚飯后服，貝那普利(先聲藥業有限公司生產)10 mg/d口服，雙嘧達莫(河南九勢制藥股份有限公司生產)75 mg口服，3次/d。對照組患者在以上治療基礎上給予醋酸潑尼松(上海壽如松藥業泌陽制藥有限公司生產)1 mg·kg-1·d-1。聯合用藥組患者在對照組治療基礎上給予左卡尼汀(哈爾濱譽衡藥業股份有限公司生產)2 g/d靜脈滴注。2組均治療2個月。

1.4 觀察指標與方法 于治療前后采集患者晨起空腹肘部靜脈血5 ml，以3 500 r/min離心15 min取上層血清，放入-60℃低溫冰箱內待用。利用美國貝克曼庫爾特公司的AU6800全自動生化儀及配套試劑盒，使用酶聯免疫吸附法進行測定，操作過程嚴格按照說明書進行。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.4.1 血脂檢測：包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.4.2 腎功能指標檢測：包括血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白 。

1.4.3 肝功能指標檢測：包括丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉氨酶(AST) 。

2 結 果

2.1 血脂指標比較 治療前，2組患者血脂指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組HDL-C均增高，TC、TG、LDL-C均降低， 聯合用藥組HDL-C高于對照組，聯合用藥組TC、TG、LDL-C均低于對照組(P均<0.01)，見表2。

2.2 腎功能指標比較 治療前，2組腎功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組均降低，且聯合用藥組均低于對照組(P<0.01)，見表3。

2.3 肝功能指標比較 治療前，2組肝功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組均降低，且與對照組比較，聯合用藥組降低更明顯(P均<0.01)，見表4。

表4 2組患者治療前后肝功能指標比較

3 討 論

人體的脂類代謝出現異常一貫被認為是原發性腎病綜合征患者的主要臨床表現之一，有研究結果也證明高血脂狀態是腎小球硬化的獨立危險因素[9]。腎病綜合征患者出現脂類代謝紊亂的機制較為復雜，目前認為與多種體內代謝過程相關[10-13]。一般認為造成該種結果的機制如下：原發性腎病綜合征的患者尿液中會流失大量的白蛋白，其體內的白蛋白水平必然降低，使肝臟合成脂蛋白的數量會出現代償性的上升，且脂蛋白的分解下降，從而使膠體滲透壓降低，內皮細胞結合的脂蛋白酶也降低，導致低密度脂蛋白的清除率受到抑制。而酰化刺激蛋白水平的增加也使脂肪細胞吸收脂肪酸的速度加快，這又直接刺激了三酰甘油的加速合成。在原發性腎病綜合征患者的病理變化過程中，脂類代謝導致腎臟損傷加重的主要原因是使單核細胞浸潤和泡沫細胞生成，導致腎臟的系膜細胞增生與細胞外基質的數量上升[14-17]。如果患者的高脂血狀態長期無法得到有效控制，則會對患者的預后造成極為不良的影響。

表2 2組患者治療前后血脂指標比較

表3 2組患者治療前后腎功能指標比較

目前對于原發性腎病綜合征合并高脂血癥患者的治療方針多為對癥治療，醋酸潑尼松是治療腎病綜合征的主要藥物，目前尚認為該種疾病是自身免疫系統性病變，因此使用激素進行干預也成為主流方法[18-20]。左卡尼汀是分子量為161的小分子物質，該藥物80%以原型的形式從腎臟排出體外。原發性腎病綜合征患者的腎小球濾過膜通透性發生病理性改變，漏出量上升，超過腎小管的重吸收能力，因此造成體內左卡尼汀相對的不足。左卡尼汀是若干種輔酶的因子，其主要執行2種功能，其一是將長鏈脂肪酸運送進入線粒體內膜進行氧化，其二是將線粒體內可能具有毒性的脂肪酸代謝產物清除。如果人體內左卡尼汀缺乏就會直接影響到能量以及脂肪酸的代謝。相反，如果補充足量的左卡尼汀，人體內脂肪酸的代謝過程就會得到改善，脂肪的β氧化過程速度加快，降低游離脂肪酸水平，從而改善體內脂類代謝的水平[21-22]。

本結果表明， 治療之后，2組患者的血脂與腎功能指標均得到改善。聯合用藥組患者的各個指標變化幅度均優于對照組患者，提示以激素作為核心藥物的治療方案對原發性腎病綜合征合并高脂血癥患者有一定的治療效果；另外，聯合用藥組患者應用左卡尼汀后，使脂肪酸代謝加速，治療效果得到進一步的提升。 原因可能是患者體內血脂水平改善，并且得腎臟的病理性改變得到緩解。本結果還顯示，2組患者的肝功能指標也改善，但聯合用藥組改善幅度更大。在理論上，腎病綜合征與肝功能異常之間并沒有直接的聯系，但是在腎病綜合征患者合并高脂血癥的情況下，出現肝功能異常成為合理的結局。一般認為肝細胞線粒體β脂肪酸氧化能力的減弱是導致肝功能指標異常的主要原因。高脂血癥患者體內的肝細胞合成三酰甘油的速度加快，使脂肪在肝細胞內的聚集量增加。在正常生理狀態下，人體血液脂肪酸進入肝細胞之后，可以在線粒體內氧化下部分消耗，還有一部分在細胞的滑面內質網內合成膽固醇、磷脂等脂類物質，如果脂肪酸氧化充分，脂肪的合成就會下降。但是在高血脂狀態下，三酰甘油合成增多，致使肝細胞呈脂肪樣病理變化，從而使轉氨酶增高。在左卡尼汀的作用下，直接促進了脂肪酸的β氧化過程，使脂肪酸以長鏈形式轉變為脂酰肉堿后，更易從線粒體外轉移到內部，加速氧化分解過程，及時轉變成能量；另外左卡尼汀還具有次級抗氧化防御屏障功能，可以促進肝細胞膜的修復，不僅使線粒體機制的脂酰基上升，還能夠降低乙酰基的數量，促使脂肪酸分解氧化加速，降低肝細胞內脂肪量[23-24]。因此可以認為左卡尼汀的使用對于改善肝功能指標具有重要的意義。

綜上所述，使用左卡尼汀聯合醋酸潑尼松治療原發性腎病綜合征合并高脂血癥患者，可以降低血脂水平，改善肝腎功能指標，值得臨床推廣。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

張瑤琳：設計論文框架及撰寫論文；羅海波：設計研究方案、研究流程；喬建芬：實施研究過程，進行文件調研和整理；葛琪容：提出研究方向、研究思路；林建美：進行論文審校