真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造甲床的臨床研究

孫同新，楊代，房波，宋桂先，閆新海，孫書海

手指損傷是創(chuàng)傷疾病中比較常見的類型，如何才能準(zhǔn)確及時(shí)處理手指創(chuàng)傷，讓手指更完美、更快地恢復(fù)外形及功能，已經(jīng)成為目前手外科、顯微外科醫(yī)生和手外傷患者共同關(guān)注的課題[1]。指甲(也稱甲板)屬于手指皮膚附屬組織，有屏障功能，能防御手指末節(jié)免受外傷損害，保護(hù)、維持末節(jié)手指指腹的穩(wěn)定性,增強(qiáng)指腹觸覺靈敏度,并幫助手指做抓、擠、壓、按等動(dòng)作。而甲床組織的營(yíng)養(yǎng)血液供應(yīng)豐富,有調(diào)控人體溫度、四肢末梢血液循環(huán)供血及營(yíng)養(yǎng)甲板的功能[2-3]。一旦甲床遭受外傷，可能嚴(yán)重影響到手指的功能及外觀[4]。臨床一直在尋找既能覆蓋創(chuàng)面、生長(zhǎng)指甲，又對(duì)供區(qū)損傷小且不增加患者負(fù)擔(dān)的甲床再造方法，經(jīng)過大量理論及實(shí)踐并大膽創(chuàng)新采用真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造甲床手術(shù)治療甲床缺損患者，獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月—2018年6月東營(yíng)市人民醫(yī)院手足外科甲床缺損行真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造甲床術(shù)患者35例40指作為試驗(yàn)組，選取2014年7月—2016年6月甲床缺損行斷層甲床游離移植再造甲床術(shù)患者33例33指作為對(duì)照組， 2組患者性別、年齡、患側(cè)手、指別及致傷原因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組基線臨床資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者末節(jié)指骨完整或僅遠(yuǎn)端少量骨質(zhì)損傷，但不影響手指長(zhǎng)度；(2)甲母質(zhì)未缺損，指甲缺失>4 mm；(3)末節(jié)骨質(zhì)未破壞或雖有損害但不影響骨質(zhì)血運(yùn)，手指指腹及末端皮膚軟組織優(yōu)良；(4)患者年齡≥15歲；(5)受傷至手術(shù)時(shí)間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有全身性疾病、體質(zhì)差或有嚴(yán)重臟器功能不全患者；(2)手指伴有污染、挫傷嚴(yán)重的骨折或皮膚軟組織損害患者；(3)傷處感染、瘢痕體質(zhì)患者；(4)其他不宜行真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造甲床術(shù)或斷層甲床游離移植再造甲床術(shù)患者。

1.3 手術(shù)方法 全部患者均完善相關(guān)術(shù)前檢查后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯或指根阻滯+局部浸潤(rùn)麻醉，做到徹底清創(chuàng)。處理骨質(zhì)外露：以0.8 mm鋼針于末節(jié)指骨背側(cè)鉆孔打眼，所有眼孔排列成方形，每個(gè)眼孔相距0.8 mm。如伴指骨骨折，則骨折處及其遠(yuǎn)端不適合打眼，以免造成局部血液循環(huán)障礙，影響骨質(zhì)愈合和移植物成活。衡量手指指甲缺失范圍，一般取患者大臂近端內(nèi)側(cè)面等同大小的皮膚作為復(fù)合組織供區(qū)，用銳刀小心切除皮膚表皮層，顯露真皮層，沿淺筋膜下剝離切取移植物；供區(qū)可直接縫合。上臂內(nèi)側(cè)皮下脂肪少，同時(shí)位于同一手術(shù)野內(nèi)操作方便。將移植供體組織結(jié)構(gòu)顛倒，淺筋膜層在上面，真皮層在下面，用來包埋創(chuàng)面指骨外露骨質(zhì)，移植供體與創(chuàng)緣皮膚行間斷縫合，凡士林紗布?jí)K或凡士林紗布包裹棉球打包加壓；采用4-0慕絲線間斷縫合，不宜縫合過緊、過密，以免撕裂組織，影響血運(yùn)及復(fù)合組織成活率。對(duì)照組進(jìn)行游離、斷層甲床移植再造術(shù)，手術(shù)方法參照文獻(xiàn)[5]進(jìn)行。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防創(chuàng)面感染，防止組織壞死；傷口發(fā)生感染或包裹下出血、積血時(shí)，應(yīng)立即拆除縫線，打開包裹，檢查原因，及時(shí)補(bǔ)救處理；對(duì)患肢局部進(jìn)行制動(dòng)，如石膏外固定，禁止隨意拆除外固定，以限制患指活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 根據(jù)李寶山等[6]制定的甲板再生效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后指甲生長(zhǎng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差，優(yōu)是指甲板和甲床貼伏完整，外觀和正常甲板基本相同，局部無(wú)觸痛；良是指甲床和甲板附著達(dá)4/5，外觀大體正常，局部無(wú)觸痛；可是指甲床和甲板附著2/3～4/5，外觀色澤度差，略顯粗糙，有輕度壓痛及輕度的縱橫嵴；差是指甲床和甲板附著范圍小于2/3，外觀沒有光澤，粗糙隆起，局部觸痛。術(shù)后10 d拆除加壓包裹出院，2周后隨訪1次，觀察移植組織成活情況及供區(qū)愈合情況，有無(wú)并發(fā)癥；3個(gè)月后隨訪1次，觀察指甲生長(zhǎng)情況與完整性，6個(gè)月后隨訪1次，觀察甲板的完整性、貼伏情況和指甲色澤。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后指甲生長(zhǎng)情況比較 對(duì)照組、試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月指甲生長(zhǎng)優(yōu)良率分別為97.0%、97.5%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.339，P=0.560)，見表2。試驗(yàn)組患者修復(fù)甲床均能覆蓋骨質(zhì)，指甲生長(zhǎng)完整，色澤接近對(duì)照組，2種術(shù)式均能較好地恢復(fù)指甲的外形及功能。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 對(duì)照組術(shù)后有5指(15.1%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，分別為感染3指(9.1%)、皮下積液1指(3.0%)、甲畸形1指(3.0%)，而試驗(yàn)組未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.348，P=0.037)。

3 討 論

本研究采用對(duì)照研究評(píng)價(jià)了真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造甲床手術(shù)的臨床療效及可行性，結(jié)果表明，采用真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造甲床術(shù)后拆除加壓包裹后創(chuàng)面全部愈合，成活率高達(dá)100%；供皮區(qū)并發(fā)癥少，可以一期拉攏縫合，術(shù)后12 d拆線，愈合快，未出現(xiàn)不良結(jié)果；避免了指甲缺損后的瘢痕愈合和指骨外露，并且能維持手指長(zhǎng)度和外觀，維持指甲完整，不影響甲板與甲床的附著范圍，手指無(wú)壓痛；更重要的是筋膜層的成活恢復(fù)了指甲的光滑度和光澤，和正常指甲更相近。

指甲及甲床是指腹遠(yuǎn)端軟組織的特殊附屬結(jié)構(gòu)之一，不僅在手指拿捏細(xì)小東西時(shí)起著重要作用，其還在美容方面具有特殊的功能，甲板及甲床缺損或甲板生長(zhǎng)的畸形則會(huì)使手指的美觀及功能受到影響[7]。甲床分為育基質(zhì)和不育基質(zhì)。育基質(zhì)在甲母質(zhì)和甲半月的下面，其表層的細(xì)胞增殖活躍，形成半透明的指甲，是甲床的生長(zhǎng)區(qū)域。不育基質(zhì)在指甲的下面，僅僅是提供指甲向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)爬行的界面，與甲體貼合嚴(yán)密，在非甲基質(zhì)處甲床具有提供甲板生長(zhǎng)的模板功能和連接功能[8-9]。

顧玉東[10]首先提出指甲損傷缺失分為3型。1型：?jiǎn)渭兗状矒p傷，對(duì)于甲床缺失小于4 mm者，可直接拉攏縫合，對(duì)于缺失大于4 mm者，則行皮膚皮片游離移植、斷層甲床游離移植或者是全層甲床移植；2型：指甲損傷合并有周圍軟組織挫傷，治療指甲損傷的方式與1型相同，但要一起修復(fù)周圍的皮膚，可以采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，如“V-Y” 推進(jìn)皮瓣手術(shù)或中厚皮片游離移植治療；3型：指甲損傷同時(shí)伴有甲周、末節(jié)骨質(zhì)和手指皮膚的損害。指腹缺失可應(yīng)用“V-Y”皮瓣覆蓋外露骨質(zhì)，指骨骨折可行克氏針內(nèi)固定，采用全層皮片移植或局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)甲周軟組織缺損，指甲缺失則應(yīng)用斷層真皮皮片移植或游離指甲修復(fù)。

2012年筆者采用王力剛等[11]制定的自體真皮移植修復(fù)指甲缺損的方案治療3例均獲得良好效果，但指甲外形達(dá)不到美觀要求，甲床的特殊結(jié)構(gòu)與功能要求既能覆蓋骨質(zhì)又能營(yíng)養(yǎng)指甲，在此方案基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，采用真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植修復(fù)再造甲床術(shù)，復(fù)合組織成活后不僅能覆蓋骨質(zhì)，還能恢復(fù)指甲的光滑度和光澤，真皮層與甲床組織更加相近，并且已取得滿意的效果。

甲床是一種特殊的皮膚附屬結(jié)構(gòu)，本研究首先從研究皮膚開始，皮膚是由表皮、真皮及皮下組織構(gòu)成，其中真皮是由纖維、基質(zhì)和細(xì)胞組成；乳頭層位于接近表皮的真皮層，又稱為真皮淺層，其下為真皮深層，也就是網(wǎng)狀層，兩者無(wú)明顯的分界。纖維分為膠原纖維、網(wǎng)狀纖維及彈力纖維，膠原纖維是真皮的主要成分，纖維束相對(duì)細(xì)，其走行各異，也不相互交織；網(wǎng)狀纖維較粗大，交織成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，大多數(shù)與表皮平行，因?yàn)槔w維束螺旋形，所以具有伸縮性；彈力纖維在網(wǎng)狀層下部的較多，為皮膚起到支撐作用。網(wǎng)狀纖維環(huán)繞于血管和皮膚附屬器的周邊，也認(rèn)為是不成熟的膠原纖維?；|(zhì)為皮膚各種組織成分提供營(yíng)養(yǎng)，而且也為物質(zhì)代謝提供場(chǎng)所。細(xì)胞主要有成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞與肥大細(xì)胞[12-13]。

位于真皮和深筋膜之間的一層脂肪膜性結(jié)構(gòu)即為淺筋膜，在無(wú)深筋膜的區(qū)域，通常它是由脂肪和結(jié)締組織纖維組成，有時(shí)淺筋膜也稱為皮下脂肪，因其含有較多的脂肪成分。在此解剖基礎(chǔ)上將皮膚去除表皮層后的真皮層覆蓋骨質(zhì)，利于血液吸收，便于組織成活，切取淺筋膜淺層的脂質(zhì)層和深層的膜層，反轉(zhuǎn)后筋膜層在最外面，可能會(huì)恢復(fù)指甲的光滑度和光澤，與正常的指甲更相近[14]。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后指甲生長(zhǎng)情況比較 [指(%)]

本研究采用真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造修復(fù)甲床的治療方法，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)供區(qū)并發(fā)癥少，因?yàn)楣┢^(qū)能夠直接縫合，因此患者愈合快，并發(fā)癥顯著減少；(2)“一皮多用”，取材時(shí)切取的斷層皮片能夠用于覆蓋皮膚缺損區(qū)，患者術(shù)后較少發(fā)生疼痛不適、指甲畸形，患指的捏持功能得到較好恢復(fù)；(3)取材方便，患者全身都能夠取材，方法簡(jiǎn)單，不需要特殊的技術(shù)和器械。

綜上所述，真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造甲床手術(shù)治療甲床缺損療效良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

孫同新、楊代：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；房波：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;閆新海、孫書海：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改;宋桂先：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析