易栓癥篩查在青年卒中與TIA患者中的應(yīng)用

Stroke & Vascular Neurology（SVN）2018年發(fā)表的文章“Utility of current thrombophilia screening in young patients with stroke and TIA”，由來自英國倫敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院（University College London Hospital，UCLH）附屬醫(yī)院的國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）信托基金會Vafa Alakbarzade團隊成員共同完成。

1 研究簡介

作者團隊對2015年1月-2016年8月期間收治于UCLH卒中單元與TIA門診的所有≤60歲的卒中與TIA患者的臨床和實驗室資料進行了回顧性分析。實驗室易栓癥篩查包括Leiden V因子（factor V Leiden，F(xiàn)VL）突變、凝血酶原G20210A突變（prothrombin G20210A mutation，PGM）及抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，APA）、蛋白S、蛋白C及抗凝血酶（antithrombin，AT）水平。共入組628例患者，平均年齡49.1歲；360例（57%）患者進行了易栓癥篩查，其中171例為卒中，189例為TIA，結(jié)果顯示50例（14%）患者篩查結(jié)果為陽性，其中24例患者年齡＜50歲。在檢查結(jié)果為陽性的患者中，急性缺血性卒中36例（10%）、出血性卒中4例（1%）、TIA 10例（3%）；13例（4%）為純合子/雜合子FVL或PGM，27例（7.5%）為APA[抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACL）、抗β2糖蛋白1抗體（anti-β2glycoprotein 1，β2-GP1）]陽性；在27例（7.5%）蛋白C、蛋白S或AT缺乏的患者中，10例（2.8%）為原發(fā)性缺乏，排除其他繼發(fā)性原因可能導(dǎo)致的遺傳性缺乏。9%的蛋白C、蛋白S或AT缺乏患者與27%的APA初篩陽性患者最終經(jīng)確證試驗證實為陽性。對所有篩查異常的患者隨訪總體較差，進一步限制了易栓癥篩查的應(yīng)用價值（圖1）。

2 易栓癥篩查在青年卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者中的意義

青年卒中的病因更具多樣性。基于急性卒中治療低分子肝素試驗（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型，約60%的青年卒中易被診斷為其他病因或病因不明。一些非常見病因如動脈夾層、心律失常、易栓癥等，在青年卒中中發(fā)生率較高，青年卒中的病因鑒別是非常必要的。既往研究顯示易栓癥與靜脈血栓形成風(fēng)險增高有關(guān)，但其與動脈性缺血性卒中及TIA的關(guān)系鮮有研究。易栓癥與急性卒中的關(guān)系非常復(fù)雜，因其測定經(jīng)常受疾病活動性、機體狀況及服用藥物（如口服避孕藥、抗凝藥）的影響。目前關(guān)于青年卒中是否需要進行易栓癥篩查尚存有爭議。

3 抗磷脂抗體綜合征與青年卒中和短暫性腦缺血發(fā)作

圖1 整個隊列和TIA和卒中患者組易栓癥檢測結(jié)果

抗磷脂抗體綜合征是自身免疫性疾病，伴有血栓形成傾向，特點為復(fù)發(fā)性動脈或靜脈血栓形成和（或）流產(chǎn)，APA陽性。目前已知有3種APA類型，其具有不同的磷脂結(jié)合區(qū)域：狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、ACL、β2-GP1。相比遺傳性易栓癥，抗磷脂抗體綜合征是已確立的動脈血栓危險因素。研究表明，出現(xiàn)LA、ACL及β2-GP1這3種APA陽性的患者處于動、靜脈血栓形成的高風(fēng)險，妊娠期則有產(chǎn)科并發(fā)癥的高風(fēng)險。一項大型前瞻性研究顯示抗磷脂抗體綜合征在缺血性卒中及TIA中的發(fā)病率分別為2.4%與2.3%。由于APA可在疾病的急性期后呈現(xiàn)短暫陽性，所以推薦卒中后3個月復(fù)檢，以區(qū)別于真正的抗磷脂抗體綜合征。本研究中，僅有27%的初篩陽性患者最終的APA確證試驗為陽性。

4 抗凝蛋白缺陷與青年卒中和短暫性腦缺血發(fā)作

蛋白C、蛋白S或AT缺乏在普通人群中十分罕見，發(fā)生率僅為1∶5000。本研究中，超過94%的卒中和TIA患者進行了基因分型、蛋白C、蛋白S與AT檢測，在排除繼發(fā)性因素以后，13%的缺血性卒中與僅0.5%的TIA患者攜帶FVL/PGM基因型或蛋白C、蛋白S、AT缺乏，這與既往研究結(jié)果類似，提示遺傳性易栓癥篩查在青年TIA患者中的價值較低。因此，基于成本核算方案，有限的檢查應(yīng)集中在抗磷脂抗體綜合征3種抗體類型的檢測，而不是全部的遺傳性易栓癥篩查，并且蛋白C、蛋白S與AT缺乏初篩陽性的患者應(yīng)進行確證試驗。標準易栓癥篩查項目可分層，包括3種APA抗體檢測和排除易栓癥基因突變檢測，這種集中性檢測可為每位患者節(jié)約不少費用。

5 凝血因子缺陷與青年卒中和短暫性腦缺血發(fā)作

哈薩克、維吾爾等高加索血統(tǒng)的少數(shù)民族人群FVL突變及PGM發(fā)生率分別為5%及1%～5.5%，該突變在其他人種中較為罕見。本研究對所有60歲以下的卒中及TIA患者進行易栓癥篩查，僅3.6%的個體攜帶FVL或PGM，其在TIA患者中相關(guān)性更弱（0.5%）。

6 結(jié)論

本研究為回顧性真實世界研究，結(jié)果顯示僅有14%的年齡≤60歲的青年卒中和ITA患者易栓癥篩查陽性，易栓癥相關(guān)基因突變、蛋白C、蛋白S或AT缺乏陽性率低，尤其在TIA患者中非常罕見。需要進一步研究證實易栓癥與缺血性卒中和TIA的相關(guān)性，以節(jié)約成本、指導(dǎo)臨床應(yīng)用。本研究具有實用性價值，重點突出了對那些無傳統(tǒng)心血管危險因素的青年卒中患者可進行易栓癥篩查。