腦出血后血腫擴大預測：碘征還是點征？

劉大成

首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學博士劉大成與大家分享于2018年7月25日在線發表在Stroke雜志上的“Iodine Sign as a Novel Predictor of Hematoma Expansion and Poor Outcomes in Primary Intracerebral Hemorrhage Patients”一文。

1 研究介紹

1.1 研究背景 點樣征陽性是目前國際上公認的應用最為廣泛的腦出血后血腫擴大預測因素，但具有敏感性較低的局限性。本文擬通過寶石能譜成像技術合成圖像判定比較碘征與點樣征預測血腫擴大風險的效用。

圖1 碘征

1.2 研究方法 本研究為單中心前瞻性隊列研究，納入首都醫科大學附屬北京天壇醫院收治的91例原發性腦出血患者。所有患者于發病6 h內完成平掃CT確診腦出血，隨后立即完善CTA檢查，由增強雙能譜CT掃描完成。通過CTA動脈期原始相判定點樣征，通過寶石能譜成像技術合成圖判定碘征（圖1）。所有患者于發病24 h內復查平掃CT判定是否發生血腫擴大。發病30 d收集患者mRS評分判定功能預后，定義mRS 4～5分為預后不良。

血腫擴大定義為血腫絕對體積增加≥6 mL或血腫相對體積增加≥33%。點樣征陽性的診斷標準為：①血腫內≥1個增強斑點（密度＞120 HU）；②斑點不位于正常血管走行區域。碘征陽性的診斷標準為：①血腫內≥1個增強斑點且斑點需肉眼清晰可見；②斑點內碘濃度需＞7.82 100 μg/mL；③斑點不位于正常血管走行區域。

1.3 研究結果 首先，碘征（OR12.09，95%CI3.87～37.77，P＜0.001）及點樣征陽性（OR53.67，95%CI11.88～242.42，P＜0.001）均是血腫擴大的獨立預測因素；其次，通過比較來看，碘征預測血腫擴大的敏感度（91.5%vs63.8%）及準確性（85.7%vs75.8%）優于點樣征。在預測不良預后的敏感度（61.5%vs48.6%）和準確性（75.8%vs61.5%）方面，碘征也更具優勢。

2 Q&A

Q1：該研究的創新性是什么？這篇文章從研究方法上來看比較簡單，為何能被Stroke雜志接收？

A1：首先，本文首次提出“碘征”——這一可預測血腫擴大的新征象，具有創新性；其次，無論是從原理還是最終的結果判定上來看，“碘征”對于血腫擴大的預測價值顯著優于“點樣征”，肯定了其臨床應用與推廣價值。本文研究設計脈絡清晰，統計學方法也不復雜，對于研究生來說易于理解，可見，一篇文章能否被接收并發表于高質量國際期刊上，并不在于其研究方法學是否“高大上”，文章本身的價值才是關鍵。而研究設計是否科學合理、嚴謹可信也是重要的考量因素。

Q2：為何“碘征”預測血腫擴大要優于“點征”？

A2：從原理上看，這兩個征象均基于碘造影劑的外滲，但點樣征陽性的判讀需要一個先決條件，即增強斑點與周圍血腫具有明顯肉眼可辨的密度差，否則很容易會被判定為點征陰性。而碘征的判讀因基于寶石能譜成像，則不會面臨這樣的問題，該圖像僅顯示造影劑的跡象，并不會反映血腫?；诖嗽恚庹髋c點征在血腫內的位置完全一致，點征陰性的患者具有較大可能性存在碘征陽性。綜上，從原理上，“碘征”預測血腫擴大優于“點征”。

Q3：兩個征象的異同點有哪些？

A3：比較分析碘征與點征的異同，參見表1。

Q4：為何碘征的判定條件之一是碘濃度需＞7.82 100 μg/mL？7.82的賦值如何得來？

A4：在作者的前期工作中，對30例點樣征陽性患者寶石能譜成像技術形成的碘合成圖像中的斑點碘濃度進行了統計和計算，分析了碘濃度與血腫擴大的關系，作者發現界值即為7.82 100 μg/mL，碘濃度＞7.82 100 μg/mL，高度提示患者早期血腫擴大。

Q5：目前有哪些可預測早期血腫擴大的CT征象？

A5：研究報道顯示，目前已有多種CT征象用于評估早期血腫擴大，如“點樣征”“旋渦征”“混雜征”“黑洞征”“島征”“滲漏征”等（圖2～圖7）。

表1 碘征與點征的異同

圖2 點樣征

圖3 旋渦征

圖4 混合征

圖5 黑洞征

圖6 島征

圖7 滲漏征

Q6：該研究的局限性有哪些？

A6：本研究樣本例數較少，且為單中心研究。目前，該成像技術在腦出血患者的管理工作中尚未得到廣泛普及。