腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛對子宮肌瘤剔除術后患者疼痛及康復的影響

田冬冬 楊愛明

（浙江大學醫學院附屬第一醫院麻醉科 浙江 杭州 310003）

子宮肌瘤剔除術是治療子宮肌瘤常用的外科術式，其常用的鎮痛方法為靜脈自控鎮痛（PCIA），但其鎮痛效果一般，常需多次按壓鎮痛泵而導致鎮痛藥用量大[1-2]。而腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種神經阻滯技術，近年來逐漸應用于術后輔助鎮痛中而受到關注和重視，具有操作簡單、安全性高等特點[3]。本研究通過給予子宮肌瘤剔除術患者TAPB聯合PCIA，探討其對患者疼痛及康復的影響，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年3月本院全麻下子宮肌瘤剔除術患者180例，依據隨機數字表分為A組和B組，每組90例，兩組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

手術時間(min)A組9040.80±4.5824.62±4.0538/5250/40329.82±35.1270.35±7.62 B組9040.82±4.6124.57±4.0436/5448/42330.15±35.7970.92±7.82 χ2/t0.8870.1730.2950.2430.2330.327 P 0.3760.8630.7680.8120.8160.744組別例數年齡(歲)體質量指數(kg/m2)ASA分級(Ⅰ/Ⅱ)術式(開腹/腹腔鏡)術中出血量(ml)

1.2 方法

A組術后先行TAPB，即取仰臥位、索諾聲 M-Turbo型彩色多譜勒超聲檢查儀（高頻探頭，6～13MHz）探頭掃描髂嵴與12肋之間腋前線水平區域，獲滿意超聲圖像后，實時超聲下采用20G神經刺激阻滯針由前側以平面內技術進針、兩次突破感（刺破腹外斜肌、腹內斜肌）后，使針尖在腋中線位于腹內斜肌與腹橫機間，回抽無血無空氣后注入0.25%羅哌卡因0.6ml/kg，5～10min后無腰麻、中毒和出現麻醉平面后；再行PCIA，即連接鎮痛泵，靜脈泵入100μg芬太尼+生理鹽水至100ml，參數為背景劑量速率2ml/h、單藥劑量0.5ml/次、鎖定時間15min。B組給予PCIA，即不給予TAPB，其余均同A組。

1.3 觀察指標

鎮痛效果，于術畢和術后6、12、24h采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估疼痛程度，總分10分，得分越高表示疼痛越劇烈，并記錄鎮痛泵按壓次數、鎮痛藥用量；不良反應，惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等；身體康復，排氣、下床、住院時間等。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組VAS得分比較

兩組術畢VAS得分比較無統計學差異（P＞0.05），A組術后6、12、24h的VAS得分、鎮痛泵按壓次數顯著低于B組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時段VAS得分比較(±s，分)

表2 兩組不同時段VAS得分比較(±s，分)

組別例數術畢術后6h術后12h術后24h A組905.54±0.643.87±0.472.13±0.271.63±0.21 B組905.71±0.624.38±0.513.03±0.382.54±0.31 t 0.9456.0075.9275.134 P 0.251＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組鎮痛泵按壓次數比較

A組術后6、12、24h的鎮痛泵按壓次數顯著低于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時段鎮痛泵按壓次數比較(±s，次)

表3 兩組不同時段鎮痛泵按壓次數比較(±s，次)

組別例數術后6h術后12h術后24h A組901.84±0.211.53±0.171.23±0.12 B組902.56±0.261.82±0.201.54±0.16 t 15.2337.81210.960 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組鎮痛藥用量、身體康復比較

A組鎮痛藥用量和排氣、下床、住院時間顯著低于B組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組鎮痛藥用量、身體康復比較(±s)

表4 兩組鎮痛藥用量、身體康復比較(±s)

組別例數鎮痛藥用量(μg)排氣時間(h)下床時間(d)住院時間(d)A組9050.21±5.628.67±1.383.25±0.573.11±0.53 B組9061.35±6.3712.16±1.723.81±0.683.75±0.64 t 12.44111.1914.4635.446 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組不良反應比較

A組不良反應率顯著低于B組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應比較(例)

3.討論

PCIA是子宮肌瘤剔除術后常用的鎮痛方法，通過依據患者自身痛感采用鎮痛泵自行控制性泵入麻醉藥物，如芬太尼是阿片受體激動劑，可通過激動阿片受體可迅速發揮鎮痛作用而基本滿足患者的鎮痛需求[1-2]。而有研究表明，腹部疼痛的神經支配主要來自于T6-L1前支，走行于腹內斜肌和腹橫機之間，TAPB通過超聲引導技術可有效協助完成精確的穿刺及將局麻藥物注入至腹壁外側腹橫肌和腹內斜肌之間的神經筋膜層（含T7-T1及Ll脊神經根的終末支），可有效阻斷腹部神經的疼痛信號傳導，其中羅哌卡因是常用的局麻藥，具有阻滯疼痛傳導通路中疼痛沖動上行的作用，可達良好的鎮痛效果[5]。

本研究結果顯示，A組術后6、12、24h的VAS得分、鎮痛泵按壓次數及鎮痛藥用量顯著低于B組，表明TAPB聯合PCIA能夠有效改善子宮肌瘤剔除術患者疼痛應激反應，減少了鎮痛藥用量。這可能是由于在本院那就中，先通過TAPB能夠以羅哌卡因有效阻滯腹部神經的疼痛傳導通路中疼痛沖動上行，有效對子宮肌瘤剔除術后所致的疼痛反應產生良好的鎮痛作用，再配合PCIA中芬太尼的鎮痛作用，能夠產生了鎮痛效果疊加的效應，從而更有效地減輕了患者的疼痛反應，使患者鎮痛泵按壓次數減少而減少了鎮痛藥用量。同時，本研究中，A組不良反應發生率和排氣、下床、住院時間顯著低于B組，表明TAPB聯合PCIA能夠有效減少患者不良反應，促進了患者的身體康復。這可能是由于TAPB聯合PCIA提高患者的鎮痛效果而減少了鎮痛藥物的使用，在超聲引導下，能夠將局麻藥物精確地注入至腹壁外側腹橫肌和腹內斜肌之間的神經筋膜層，使藥物多作用于術區局部區域，從而減少了鎮痛藥物所致惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應，從而為患者身體康復提供了良好的條件。

綜上所述，TAPB聯合PCIA可有效改善子宮肌瘤剔除術患者疼痛反應，有利于減少鎮痛藥用量、不良反應及促進患者身體康復，值得臨床推廣。