2009-2015年山東省公立醫院資源配置效率分析*

李海燕 鞠 磊 盧 月 任夢飛 鄭文貴△

1.濰坊醫學院公共衛生與管理學院(261053) 2.“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心(261053)

【提 要】 目的 探究醫改方案實施后,山東省公立醫院的資源配置效率。方法 利用數據包絡分析方法,對2009-2015年山東省公立醫院資源配置的綜合效率、純技術效率及規模效率進行評價,并通過Malmquist指數對其效率的動態變化趨勢進行評價分析。結果 2011年醫改政策推進初期,規模效率的平均值最高,為0.966；綜合效率與純技術效率的平均值較接近,分別為0.927和0.957。2011-2015年平均純技術效率值超過綜合效率和規模效率,綜合效率受規模效率影響較大;非DEA有效的公立醫院中,處于規模遞增的地市占總地市的94.61%;2009到2015年全要素生產率變動處于不斷上升的趨勢,平均全要素生產率變動指數為0.99。結論 山東省公立醫院存在規模過大、資源配置不合理的問題。公立醫院要適當控制醫院的規模,提高技術水平。利用有限的資源提高公立醫院的資源配置效率使醫院的經濟和社會效益最大化,是目前醫療改革首要攻堅的難題。

我國目前正處于醫療衛生體制改革的攻堅階段,公立醫院改革是目前我國衛生工作的重點。2016年國務院發布的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中提出,要進一步加快公立醫院綜合改革,逐步完善公立醫院改革制度[1]。醫療資源配置效率的評價對于公立醫院改革制度的評估具有重要意義。本研究運用數據包絡分析方法，分析和評價2009-2015年山東省17個地市的公立醫院資源配置效率,探討提升資源配置效率的策略和措施,為建立和健全公立醫療機構長效補償機制提供政策借鑒。

資料與方法

1.資料來源

本研究數據主要來源于2009-2015年《山東省衛生統計年鑒》、《山東統計年鑒》等統計資料。

2.分析方法

利用Deap 2.1、SPSS 13.0及Microsoft excel 2016軟件對數據進行分析與處理。數據包絡分析是美國運籌學家Charnes和Coopper提出的一種可用于多投入、多產出的相對效率評價方法。常用的數據包絡分析模型有CCR模型和BCC模型[2-3]。CCR模型是在假設規模收益不變的前提下進行的效率分析模型,而BCC模型是在假設規模收益可變的前提下的效率分析模型。在實際情況中,公立醫院的醫療服務效率受衛生人員的流動、資金約束、管理體制缺陷等因素影響,規模收益可能處于遞增或遞減的狀態,因此采用BCC模型來評價公立醫院的醫療資源配置效率。BCC模型在規模收益可變的假設下,將總體效率分解為單純技術效率和規模效率。

基于BCC模型只能對橫斷面的數據資料進行靜態的效率分析,而不能對面板數據進行動態的效率評價,本研究采用Malmquist指數模型對新醫改實施后公立醫院的資源配置情況進行分析。Malmquist生產率指數能夠衡量不同時期各個決策單元的全要素生產率變化。全要素生產率變化指數(tfpch)是指與上一期相比,本期的全要素生產率變化情況[4]。Malmquist指數可分解為效率變動(effch)指數和技術進步(tech)指數,效率變動指數又可進一步分解為純技術效率變動(peck)指數和規模效率變動(sech)指數,若tfpch>1,則表示技術進步,反之說明技術退步[5]。

3.指標選取

有研究表明,在DEA模型中,決策單元要為投入產出指標總數的2到3倍以上,選擇的指標應充分反映公立醫院醫療服務的效率,具有一定的代表性和獨立性[6-7]。本研究利用文獻分析法及專家咨詢法,確定投入與產出的初始備選指標。將指標標準化后對數據進行聚類分析(圖1和圖2),根據研究目的并結合實際情況,依據數據包絡分析對投入產出指標的篩選原則確定了本研究的投入產出指標。其中,投入指標:衛生技術人員、床位數;產出指標:門急診診療人次數、病床使用率、出院人次數。

結果

1.山東省市公立醫院2009-2015年資源配置效率分析

從2009-2015年各地市公立醫院DEA分析結果(圖3)得出,山東省公立醫院平均純技術效率呈總體上升趨勢,平均綜合效率和平均規模效率在2009年新醫改政策實施后明顯上升,說明醫改政策在一定程度上提高了公立醫院資源配置效率。2010年往后開始下降,到2013年降至最低,效率值分別為0.891和0.918。2013年山東在全國開展省級統籌的新農合大病保險工作,增加了報銷的病種種類,有效緩解了農民“因病致貧”、“因病返貧”問題,但也可能會在短時間內對公立醫院造成一定的資源配置壓力。2014年年底,山東省90%以上的公立醫院取消了藥品加成政策,有效調整了公立醫院的收支結構和醫療服務價格,資源配置效率明顯增加,截止2015年,公立醫院平均純技術效率值達到0.983。

圖1 投入指標聚類樹狀圖

圖2 產出指標聚類樹狀圖

圖3 2009-2015年山東省公立醫院平均效率變動情況

以2011年為例,山東省公立醫院資源配置DEA有效地市個數達到最大值,共有9個(52.9%)(表1),規模收益處于不變狀態。自2010年起,濰坊與東營分別作為國家和省級公立醫院試點城市,說明試點城市的體制改革取得了一定的成效,對提高公立醫院資源配置效率也起到了促進作用。其他8個地市中只有1個地市處于規模遞增狀態,有6個地市處于規模遞減狀態。規模效率均值為0.966,純技術效率均值為0.957。山東省公立醫院總體資源配置效率較高,區域間差異不大,濱州、棗莊和威海市綜合效率值較低。

表1 2011年山東省公立醫院各地市BCC模型綜合效率值

2.山東省公立醫院Malmquist模型的動態效率分析

基于以投入為導向的DEA-Malmquist指數模型,對山東省各地市公立醫院2009年到2015年資源配置的動態效率進行跨期分析,以全要素生產效率變動指數作為衡量公立醫院醫院資源配置情況的指標(該指數>1,表示比上一年有進步；該指數<1,表示比上一年有退步)。從表2中可以看出,2009-2015年山東省有11個(64.71%)地市的公立醫院全要素生產率有所提高,平均全要素生產率變動指數小于1(0.99),進步的主要原因在于平均技術變動指數小于1(0.97),技術水平提高的速度跟不上醫院規模擴張的速度。其中,省會濟南的全要素生產率提升最大,變動指數為1.04。青島、煙臺、濰坊和菏澤的全要素生產率變動指

表2 2009-2015年山東省17個地市公立醫院資源配置效率Malmquist分析

*:malmquist 指數的平均值都是幾何均值

數均大于1,17個地市中有6個(35.29%)地市的全要素生產率小于1,表明這些地市的公立醫院在投入產出指標方面未達到最佳配置效果,需要進一步優化資源配置。

從整體來看,2009到2015年的全要素生產率變動處于不斷上升的趨勢(表3)。全要素生產率變化指數又可分解成技術變化指數和技術效率變化指數。2012-2013年山東省公立醫院全要素生產率指數為1.012,說明2013年的全要素生產率比2012年有所增長,平均增長率為1.2%,增幅比上一年增長了1%。增長的主要原因在于技術變化指數的大幅提高,提高了3.1%,所以即使技術效率指數有所下降,公立醫院的全要素生產率還是處于增長趨勢。

表3 2009-2015年山東省公立醫院全要素生產率變化情況

3.2015年山東省公立醫院投入指標的調整比例分析

因產出指標的分配因素不易控制,所以選擇BCC-I模型計算9個非DEA有效地市在投入方面的投影值,從而計算出9個非有效地市在投入方面的調整數量和調整比例。由表4可見,2015年山東省各非DEA有效地市在衛生技術人員和床位數的投入上均存在不同程度的冗余,有較大的改進空間。

表4 9個非有效地市DEA效率值及各項投入冗余的調整數量和調整比例

以淄博市為例,在衛生技術人員的投入量上過剩比例為11.15%,床位數投入量的過剩比例為13.05%,總支出沒有冗余。在產出水平一定的前提下,相對于DEA總體有效的公立醫院,衛生技術人員數量可減少2837人,床位數可減少2915張。菏澤市在衛生技術人員和床位數的投入量冗余最多,衛生技術人員投入量過剩比例為16.34,床位數投入量過剩比例為19.37%,相對于總體有效的公立醫院,菏澤市的衛生技術人員數可減少5164 人,床位數投入量可減少4837張。

討論

研究表明,隨著醫療改革政策的實施,阻礙公立醫院發展的主要因素是醫療衛生資源配置的不合理[8-9]。合理的投入會增加產出,但過度投入會導致資源浪費。投影分析發現，非DEA有效地市的衛生技術人員、床位數指標的實際值與投影值之間有較大差別,表明公立醫院在現有的衛生資源配置下,存在投入冗余、產出不足的現象,公立醫院整體運行效率并未達到最大化。因此,公立醫院要嚴格實行醫療機構的設置規劃,提高各級醫院資源的利用率,增加產出。

數據分析結果顯示,公立醫院資源配置的綜合效率受到技術效率和規模效率的影響。綜合效率受技術效率的影響較大,雖然規模效率較好,但技術效率的相對低下,會造成綜合效率的相對落后。技術水平落后的原因可能是:公立醫院用人分配不當,導致人才技術水平無法發揮;設備資源配置不合理,可能導致設備利用度不高。技術效率的變動影響綜合效率的變化,表明技術創新是推動醫療衛生改革的主要動力。因此,公立醫院要著重提高服務技術水平,對有限的衛生資源進行合理配置;注重發揮社會資本的作用,鼓勵社會資本投資;完善醫院激勵機制,提高人力資源的質量和效率,避免人員冗雜的現象發生。

研究結果顯示,在非DEA有效的公立醫院中,大部分地區均以規模遞增為主,占比94.61%(81.63%～97.42%),表明山東省公立醫院存在規模過大、資源浪費嚴重的問題。對于處于規模效益遞增的公立醫院應進一步加強醫院管理水平,適當控制公立醫院規模,增加服務產出,提高資源利用效率。而對于少數規模效益遞減的公立醫院,應加大資金和政策支持力度,提高其規模收益。