腕踝針聯合自控鎮痛泵對腰椎內固定術口疼痛護理的影響

賴培茜 康佳 林涌鵬 黃利英 曾靜

1廣東藥科大學（廣州510310）；2廣東省中醫院（廣州510120）；3廣東省婦幼保健院（廣州510010）

腰椎退行性變常引起腰椎骨折、腰椎間盤突出等疾病，腰椎內固定手術是臨床療效顯著的治療方法之一［1-3］。然而手術中較大劑量快速麻醉鎮痛藥物有增強術后痛覺敏感性作用，可加深患者術后疼痛程度，繼而增大術后鎮痛藥物的使用量［4］。術口疼痛是骨科術后護理需要重視的問題之一［5］。術后鎮痛藥物的使用對患者術后疼痛雖有一定療效，但常引起多種不良反應的發生［6］。目前腰椎內固定手術圍手術期的鎮痛方式以多模式鎮痛［7］、個體化鎮痛為主，包括自控鎮痛［8］、超前鎮痛［9］、術后靜滴非甾體類抗炎鎮痛藥［10］等，均以鎮痛藥物為治療手段。非甾體抗炎藥雖有較好的鎮痛效果，但可引起胃腸道、心血管及腎臟的不良反應［11］；COX-2 選擇性抑制劑引起胃腸道不良反應的風險低于非甾體抗炎藥，但提高了心血管及腎臟并發癥的風險［12-13］；阿片類藥物則有引起便秘、胃食管反流、惡心、嘔吐不良反應的風險［14］。針對上述藥物有諸多不良反應的發生，臨床患者疼痛管理已成為廣大骨科護理不容忽視的課題。

本研究團隊在臨床護理工作中積極探索和研究，并于2018年5月開始采用腕踝針聯合自控鎮痛泵對腰椎內固定手術術口疼痛患者進行管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年5月至2018年10月于廣東省中醫院骨一科接受同組手術醫生進行的單節段腰椎內固定手術患者作為研究對象，共60 例。按入組時間采用隨機數字表法將所選患者分為治療組和對照組，每組30例。其中觀察組男15例、女15 例，年齡60 ～82 歲，平均67.2 歲，體質量指數19.43 ～28.51，平均體質量指數22.90；對照組男12 例，女18 例，年齡61 ～80 歲，平均68.1 歲，體質量指數14.50 ～30.80，平均體質量指數22.54。

1.2 方法

1.2.1 納入標準（1）腰腿疼痛，活動受限，保守治療無效；（2）入院后完善檢查，確認有行腰椎內固定融合手術適應證；（3）患者要求進行手術治療，并簽署手術風險同意書及自愿進入研究同意書；（4）初次接受腰椎內固定手術治療。

1.2.2 排除標準（1）阿片類藥物成癮者；（2）有阿片類藥物、右旋美托咪定等鎮痛類藥物過敏史者；（3）有精神疾病病史或認知障礙者；（4）凝血功能異常者；（5）合并嚴重的血液、心、腎等功能障礙者；（6）依從性差，無法配合進行干預及問卷調查的患者；（7）有暈針史者。

1.2.3 中止標準（1）未完成干預或調查問卷者；（2）發生嚴重不良反應或其他嚴重并發癥者；記錄中止病例的原因、時間及不良事件（留針引起）的發生。

1.2.4 麻醉及手術方法兩組患者均采用全身麻醉，單節段L4/L5 腰椎內固定融合手術，手術由同一組醫師完成。

1.2.5 常規疼痛護理方法兩組患者均在入組后采用常規疼痛護理干預措施，主要包括：（1）疼痛教育。于患者入院后24 h 內及術前、術后進行宣教，內容包括疼痛相關知識、疼痛評估方法及工具、自我減輕疼痛的方法、疼痛護理方法、自控鎮痛泵鎮痛藥物的相關知識及自控鎮痛泵的使用等；（2）術后為患者選擇合適的體位，避免體位不適引起的術口疼痛；（3）管道規范化管理。避免術后牽扯引流管引起術口疼痛與術口愈合不良的發生；（4）指導患者術后腰圍的正確佩戴及使用方法。避免患者術后不正確佩戴使用腰圍引起的疼痛；（5）給予患者心理護理，鼓勵患者家屬給予適當的社會支持。減少患者焦慮、不安等不良心理的發生；（6）認知療法。引導患者通過想象，聽音樂等方法轉移對疼痛的注意力。

1.2.6 中醫特色護理方法兩組患者均在入組后采用中醫特色護理干預措施，主要包括：（1）艾箱灸護理。于患者入院后至術前1 天，每日早餐后進行，使用兩孔艾箱對患者進行腎俞穴艾灸，艾灸位置為第二腰椎棘突旁開1.5 寸，1 次/d，30 min/次。于患者術后1 天至患者術后胃腸功能恢復正常進行，使用兩孔艾箱對患者進行神闕穴艾灸，艾灸位置為臍中部，1 次/d，30 min/次；（2）四子散熱敷。于患者入院后至術前1 天，艾箱灸護理后進行。指導患者使用白芥子、吳茱萸、蘇子、菜菔子混合加熱的四子散熱敷包對腰背疼痛處進行熱敷，至四子散熱敷包轉涼后結束，1 次/d；（3）穴位貼敷。于患者術后一天至患者出院進行。使用1 cm × 1 cm 的活血止痛膏對患者進行穴位貼敷，貼敷穴位為委中穴（膝部，腘橫紋中點）、委陽穴（膝部，腘橫紋外側端）、合陽穴（委中穴直下2 寸）、腰痛穴（第2、3 掌骨及第4、5 掌骨關節中點處）；（4）紅外線烤燈理療。于患者術后引流管拔除后至患者出院進行。使用紅外線烤燈對患者傷口進行紅外線熱療護理，1 次/d，30 min/次。

1.2.7 自控鎮痛泵鎮痛方法兩組患者均在術后48 h 內采用自控鎮痛泵藥物鎮痛。自控鎮痛泵鎮痛藥配方為地佐辛20 mg+右旋美托咪定200 μg+舒歐亭8.96 mg+布托菲諾8 mg+0.9%NS 至100 mL。其中，地佐辛和布托菲諾為阿片類鎮痛藥物，右旋美托咪定為α2受體激動劑類鎮痛藥物，舒歐亭可預防及治療神經性嘔吐。自控鎮痛泵設置為基礎輸注量2 mL/h，自控劑量0.5 mL/5 min，共用48 h。

1.2.8 腕踝針鎮痛的護理操作和應用觀察組在對照組的干預基礎上另采取腕踝針鎮痛護理。于術前對觀察組患者進行腕踝針相關知識宣教，并于術后第1 天起采用腕踝針鎮痛干預。腕踝針鎮痛干預具體方法為：研究者在觀察組患者術畢安返病房后，及術后每日早餐后給予腕踝針（華佗牌Φ0.35 mm×25 mm 的一次性無菌針灸針）鎮痛治療，1 次/d，30 min/次。按國家標準，針灸技術操作規范第19 部分［15］具體操作如下：在患者雙側內踝高點上三寸或外踝上三寸（同身寸）位置上，環小腿做一水平線，取“下5”（在踝部外側面中央，靠腓骨后緣）、“下6”（靠跟腱外緣處）為進針點。用0.2%安爾碘對進針點進行消毒后，對進針部位進行固定，以15～30°角向近心端方向進針，然后以0～15°角縱向刺入皮下組織，然后以0°角刺入至暴露針身2～3 mm，針下松軟、患者無明顯針感，用膠布進行固定，輸液貼遮蓋針眼，留針30 min。

1.3 觀察指標及療效評價

1.3.1 疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）使用標有10 個刻度條形標志的紙張，兩端標有“10”分和“0”分，“10”分表示最劇烈的疼痛，“0”分表示無痛，VAS 評分高低對應患者傷口的疼痛程度，讓患者在代表自己疼痛程度的相應刻度標記。由同一研究員對兩組患者術后12、24、36、48 h，以及術后第3、4、5 天的上午9 點在患者靜息狀態下進行評分的收集。

1.3.2 自控鎮痛泵藥物使用量讓患者記錄每12 h 按自控鎮痛泵的次數，通過自控鎮痛泵設置的基礎輸注量及自控劑量計算統計患者術后12、24、36、48 h 自控鎮痛泵藥物使用量。

1.3.3 實驗室指標于患者術后第1、5 天進行干預措施30 min 后采集靜脈血液標本，記錄患者術后第1、5 天白細胞計數（WBC）、中性粒細胞百分比（NEUT%）、中性粒細胞計數（NEUT）。WBC 正常范圍為：3.50 ～9.50 × 109/L；NEUT%正常范圍為：40.00% ～75.00%；NEUT 正常范圍為：1.80 ～6.30×109/L。

1.3.4 其他指標記錄患者手術日至出院日所用天數及術后48 h 內不良反應發生例數。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 進行數據分析，計量資料用（均數±標準差）表示，計數資料采用頻數進行描述；計數資料的組間比較采用卡方檢驗；計量資料不同組間或同一組間不同時間指標的比較采用重復測量方差分析；每個時間點不同組間指標的比較采用多變量方差分析及獨立樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料兩組患者性別、年齡、BMI 等一般資料的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 VAS 評分結果比較采用重復測量方差分析方法對不同干預措施隨著時間的變化對VAS 評分值的影響進行比較，結果顯示：不同時間點間VAS評分差異有統計學意義（F=326.361，P＜0.01），干預措施和時間的交互作用對VAS 評分值的影響有統計學意義（F = 4.216，P＜0.01），觀察組與對照組兩組VAS 評分值隨時間變化的趨勢不同，在術后48 h 后，觀察組VAS 評分值相對對照組呈下降趨勢，見圖1。采用多變量方差分析對同一時間兩組間VAS 評分值進行比較，結果顯示：術后第12、24、36、48 h、第3 天，兩組VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第4、5 天觀察組術口疼痛VAS 評分低于對照組，兩組VAS 評分差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between experimental group and control group ±s

表1 兩組一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between experimental group and control group ±s

組別觀察組對照組t/χ2值P 值例數30 30女BMI（kg/m2）性別（例）男15 12 0.606 0.436 15 18年齡（歲）67.26±7.10 68.16±6.18-0.523 0.603 22.90±2.32 22.54±2.76 0.560 0.578

圖1 時間與VAS 評分值輪廓圖Fig.1 Contour record of time and VAS score

2.3 鎮痛泵使用藥量比較采用重復測量方差分析方法對不同干預措施隨著時間的變化對鎮痛泵使用藥量的影響進行比較，結果顯示：不同時間點鎮痛泵使用藥量差異具有統計學意義（F=81.380，P＜0.01），干預措施和時間的交互作用對鎮痛泵使用藥量的影響差異無統計學意義（F = 1.998，P＞0.05），觀察組與對照組兩組資料隨時間變化的趨勢相同，觀察組鎮痛泵使用藥量相對對照組呈下降趨勢，見圖2。采用多變量方差分析對同一時間兩組間鎮痛泵使用藥量進行比較，結果顯示：術后12、24、36、48 h 觀察組鎮痛泵使用藥量低于對照組，兩組間鎮痛泵使用藥量差異具有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表2 兩組間VAS 評分值的比較Tab.2 Comparison of VAS score between experimental group and control group ±s，分

表2 兩組間VAS 評分值的比較Tab.2 Comparison of VAS score between experimental group and control group ±s，分

組別觀察組對照組F 值P 值術后12 h 5.20±0.99 5.06±0.90 0.590 0.590術后24 h 4.10±0.99 4.00±0.87 0.172 0.680術后36 h 3.20±0.76 3.13±0.57 0.147 0.703術后48 h 2.76±0.67 2.73±0.58 0.042 0.839術后3 d 2.40±0.56 2.76±0.85 3.827 0.055術后4 d 2.10±0.40 2.50±0.62 8.593 0.005術后5 d 1.36±0.49 1.83±0.64 9.902 0.003

圖2 時間與鎮痛泵使用藥量輪廓圖Fig.2 Contour record of time and self-controlled analgesia dosage

2.4 實驗室指標及其他指標采用獨立樣本t 檢驗對同一時間兩組間實驗室指標及其他指標進行比較，結果顯示：術后第1 天兩組白細胞計數、中性粒細胞百分比、中性粒細胞計數差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第5 天觀察組白細胞計數、中性粒細胞百分比、中性粒細胞計數低于對照組，觀察組術日至見出院日天數少于對照組，術后48 h 內觀察組不良反應發生例數較對照組少，兩組術后第5 天觀察組白細胞計數、中性粒細胞百分比、中性粒細胞計數、術日至見出院日天數、術后48 h 內不良反應的發生例數差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。術后48 h 內，觀察組發生頭暈惡心2 例，食欲減退1 例，共3 例；對照組發生頭暈惡心5 例，頭痛嘔吐4 例，嗜睡1 例，腹脹欲嘔1 例，共11 例。

表3 兩組間鎮痛泵使用藥量的比較Tab.3 Comparison of self-controlled analgesia dosage between experimental group and control group ±s，mL

表3 兩組間鎮痛泵使用藥量的比較Tab.3 Comparison of self-controlled analgesia dosage between experimental group and control group ±s，mL

組別觀察組對照組F 值P 值術后12 h 24.76±0.52 25.10±0.44 7.125 0.010術后24 h 24.31±0.33 24.85±0.35 36.303＜0.001術后36 h 24.04±0.12 24.50±0.32 54.654＜0.001術后48 h 24.00±0.00 24.30±0.28 34.043＜0.001

表4 兩組間實驗室指標及其他指標的比較Tab.4 Comparison of laboratory indexes and others between experimental group and control group ±s

表4 兩組間實驗室指標及其他指標的比較Tab.4 Comparison of laboratory indexes and others between experimental group and control group ±s

組別例數術后1 d中性粒細胞百分比（%）術后5 d中性粒細胞百分比（%）術日至出院日天數（d）觀察組對照組t/χ2值P值30 30不良反應的發生無發生27 19 5.963 0.015有發生3 11術后1 d白細胞計數（×109/L）12.034±3.15 12.563±3.27-0.638 0.526術后5 d白細胞計數（×109/L）6.85±2.13 6.32±2.57-2.412 0.019 87.99±6.55 99.25±4.84-0.177 0.860 58.43±9.62 67.01±9.85-3.414 0.001術后1 d中性粒細胞計數（×109/L）10.59±3.13 11.07±3.20-0.585 0.561術后5 d中性粒細胞計數（×109/L）4.46±2.06 5.75±2.50-2.188 0.033 6.26±1.28 7.50±1.81-3.038 0.004

3 討論

腰椎內固定手術術口疼痛是一種病理性疼痛，包括了傷害感受性疼痛及神經源性痛。術口疼痛機制為疼痛源致使中樞敏感化和外周敏感化［16］，從而引起急性疼痛及慢性疼痛。外周敏感化主要包括手術導致的組織損傷引起炎癥介質的釋放、神經損傷引起的異位沖動、交感神經興奮釋放興奮性神經遞質、免疫細胞攻擊受損神經元，并產生炎癥細胞因子及炎癥前細胞因子［17-19］。中樞敏感化主要為中樞神經系統重構［19］。術后疼痛護理的策略大多著重于使用鎮痛藥物和舒適措施［20］。術后疼痛護理非鎮痛藥物措施主要包括術前病人相關知識的宣教、定期對疼痛強度的評估和記錄、認知療法等［21］。盡管認知療法對術后疼痛護理有一定的積極作用，但不適用于有認知功能障礙的患者。

劉衛星等［22］在中醫經絡學說、傳統針灸學說基礎上，結合現代神經病癥理論，在實踐中提出腕踝針針刺療法。有研究認為腕踝針刺激皮下神經末梢，調節神經功能，促進人體β－內啡肽的釋放，降低血清5-羥色胺含量，可以達到即刻鎮痛目的。另外，有研究認為腕踝針可能通過調節體液炎癥細胞因子，增加血流量，改善局部組織功能，從而達到持續鎮痛作用。還有研究［23］認為，腕踝針可能通過神經刺激信號產生拮抗作用，促使痛覺調節中樞系統對疼痛部位的異常興奮信號進行調節抑制，從而起鎮痛作用。目前腕踝針已廣泛應用于臨床，對骨科神經痛、癌痛、剖宮產后疼痛等有良好療效［24］。

本研究VAS 評分結果顯示，觀察組與對照組VAS 評分值隨時間因素均呈下降趨勢，在術后48 h 拔除鎮痛泵后，觀察組VAS 評分值于較對照組呈下降趨勢。結果提示了使用單純自控鎮痛泵及使用腕踝針聯合自控鎮痛泵均能降低患者疼痛，患者疼痛程度亦受時間因素的影響。固定時間因素，術后48 h 內兩組患者疼痛程度均受自控鎮痛泵的影響，兩組疼痛程度差異不明顯。在術后第3天無鎮痛泵作用影響時，可能由于鎮痛藥物的鎮痛時效性，兩組疼痛程度差異不明顯。術后第4、5天觀察組疼痛評分明顯低于對照組，提示腕踝針對腰椎內固定患者疼痛有良好鎮痛效果。由此可認為，腕踝針聯合自控鎮痛泵在患者術后康復整體時間上鎮痛效果更加良好。

本研究鎮痛泵使用藥量結果顯示，觀察組鎮痛泵使用藥量水平比對照組的更低，同一時間兩組間鎮痛泵使用藥量具有明顯差異。由此可認為，使用腕踝針對患者術口疼痛進行干預可有效減少自控鎮痛泵鎮痛藥物的使用量，側面亦反映了腕踝針對腰椎內固定患者術后傷口疼痛存在鎮痛效果。術后48 h 自控鎮痛泵藥物使用期間，觀察組不良反應發生例數較對照組少，可能與觀察組鎮痛藥物使用量較對照組低有關。

術后疼痛機制的應激過程與創傷炎癥細胞因子水平有關［29］，炎癥細胞水平可側面客觀反映患者疼痛程度。由于VAS 評分為主觀性評分，本研究將兩組患者的實驗室炎癥細胞水平列入觀察指標。結果顯示，術后第1 天時兩組患者炎癥細胞水平無明顯差異，術后第5 天觀察組炎癥細胞水平明顯低于對照組，提示腕踝針聯合自控鎮痛泵可能通過調節患者炎癥細胞水平起更良好的鎮痛效果。

兩組患者均經評估術口愈合良好后進行出院，并在出院后第7日進行拆線，住院期間無術口愈合不良發生。兩組術日至出院日天數比較，觀察組用時較對照組明顯縮短，觀察組術口愈合速度較對照組快，提示腕踝針聯合自控鎮痛泵可能通過加快術口愈合進而對術口疼痛起減輕作用。本研究由于諸多因素限制，研究樣本量偏小，研究周期偏短，未能觀察患者炎癥細胞因子水平的變化，望以后進一步進行大樣本、多中心的隨機對照實驗。

綜上，盡管使用自控鎮痛泵鎮痛藥物可減輕腰椎內固定術口疼痛，但自控鎮痛泵一般使用在術后48 h 內，拔除鎮痛泵后的術口疼痛仍需進行疼痛干預。另外自控鎮痛泵內的鎮痛藥物仍有引起患者嘔吐、便秘等藥物不良反應的風險，不利于患者康復。相對于單純自控鎮痛，腕踝針聯合自控鎮痛泵對腰椎內固定術口疼痛起更良好的鎮痛效果，并能減少鎮痛藥物的使用量，減少藥物不良反應的發生，促進患者康復。