超聲引導下豎脊肌平面阻滯的臨床應用進展

鄧偉 李曼君 龍小飛 余樹春 徐國海

南昌大學第二附屬醫院1麻醉科，2手術室（南昌330006）

豎脊?。╡rector spinae muscle，ESM）又稱骶棘肌，縱列于軀干的背面、脊柱兩側的溝內，為背肌中最長、最大的肌肉［1］。起自骶骨背面和髂嵴的后部，向上分出三群肌束，沿途止于椎骨和肋骨，向上可到達顳骨乳突。由外向內可分為髂肋肌、最長肌和棘肌三個縱行肌柱，其中最長肌最強大，棘肌最為薄弱。ESM 作用是使脊柱后伸和仰頭，一側收縮使脊柱側屈。由于豎脊肌覆蓋整個背部，因此豎脊肌平面阻滯（erectors spinae plane block，ESPB）可以使局麻藥在頭尾方向廣泛擴散并覆蓋多個皮節感覺區域［2］。

ESPB 是一種將局麻藥注射至豎脊肌深面與椎體橫突之間的新型軀干神經阻滯技術，由FORERO 等［3］于2016年首次報道，用于治療嚴重的胸背部神經病理性疼痛，獲得脊神經T2～T9皮節區域的鎮痛效果。ESPB 時超聲下胸椎橫突及肌肉間隙圖像易識別，且橫突上無重要血管和神經分布，故氣胸、血腫和神經損傷等穿刺并發癥大大降低。隨著阻滯點下移至中下段胸椎和腰椎橫突水平，ESPB 已逐漸應用于心胸外科手術、腹部手術、盆腔手術、脊柱手術和髖關節及股骨近端手術等圍術期鎮痛。

1 ESPB 的解剖學基礎

胸段脊神經在出椎間孔處分成背側支和腹側支［4］，其中背側支穿過肋橫突韌帶行走于后方并向上支配豎脊肌，分出外側支和中間支，中間支最終分出后側皮支（圖1）。脊柱的椎體和椎旁肌受到脊神經背側支的支配［5］。腹側支行走于外側成為肋間神經，首先深入肋間內膜，然后走行于肋間肌和肋間內肌之間。另外，脊神經交通支為連于脊神經與交感干之間的細支，可分為兩類：白交通支來源于脊髓灰質側角的多級神經元，由脊神經進入交感干的有髓神經纖維構成，屬于內臟運動纖維；灰交通支由交感干內的神經元發出的節后神經纖維構成，為無髓神經纖維。ESPB 時將局麻藥注射在豎脊肌深部與橫突之間，從頭向尾側在筋膜平面內擴散，滲透過橫突周圍的結蹄組織到椎旁間隙，可同時阻滯脊神經的腹側支、背側支和交通支。因此，ESPB 可阻滯軀體神經纖維和內臟神經纖維，同時緩解軀體疼痛和內臟疼痛。

圖1 豎脊肌的橫斷面解剖和脊神經分布Fig.1 Cross-sectional anatomy and spinal nerve distribution of the erector spinae

2 ESPB 的超聲圖像和作用機制

2.1 超聲引導下ESPB 的操作方法患者可取側臥位、仰臥位或坐位。以T5橫突水平為例，高頻線陣探頭呈矢狀方向置于T5胸椎正中線旁開3 cm。超聲下依次可見斜方肌、菱形肌、豎脊肌及T5橫突（見圖2）。采用平面內技術，常規消毒鋪巾，頭向尾端方向進針。穿刺針觸及T5橫突骨質時，注射生理鹽水1 ～2 mL 確認位置，回抽無血、腦脊液和氣體后注藥，可見局麻藥在橫突和豎脊肌之間筋膜結構內擴散表示阻滯成功。

2.2 局麻藥劑量和阻滯范圍根據眾多RCTs 和病例研究報道，布比卡因和羅哌卡因是ESPB 最常用的局麻藥。羅哌卡因單側注射量范圍為20 ～40 mL，濃度范圍為0.25%～0.5%［6］。為了保障安全有效的阻滯效果，避免局麻藥過量導致中毒，建議成人雙側阻滯每側注射0.375%羅哌卡因20 mL，單側阻滯注射0.5%羅哌卡因20 ～30 mL［7，8］。對于成年患者而言，150 mg 羅哌卡因是安全的劑量［9，10］。據報道［11］，單次ESPB 的阻滯范圍為注藥點上下加減2 ～3 節段，如在T5 橫突水平注藥，阻滯范圍為T2～T8 或T3～T7 脊神經支配區域，起效時間約為15 ～20 min，持續作用時間可達12 h 以上。

圖2 超聲引導下豎脊肌平面阻滯Fig.2 Ultrasound guided erector spinae plane block

2.3 留置導管由于ESPB 后方便留置導管，不影響手術操作。連續ESPB 時選擇間段性沖擊給藥或連續輸注方案均有文獻報道。為產婦行硬膜外阻滯分娩鎮痛時，間斷性沖擊給藥的患者鎮痛滿意度優于連續輸注，可能與抑制爆發性疼痛有關。研究發現ESPB 和硬膜外阻滯都依賴于局麻藥在相對較大的解剖空間內擴散［12］，確保足夠的局麻藥從導管尖端擴散到與手術傷口范圍一致的皮節感覺區域。單次T7～T9水平ESPB 可有效阻斷上腹部區域和下腹部區域疼痛，以及覆蓋由肋間神經的外側皮支支配的側腹壁，同時提供體表軀體和內臟鎮痛。此外，因導管位置遠離前腹壁，可在術前行ESPB 時置管行連續阻滯，增加術后鎮痛時間。即使術前未置管，術后患者若能轉為側臥位仍可再次行ESPB。然而，術前行胸椎旁阻滯［13］和腹直肌鞘阻滯時留置導管可影響手術操作，且術后因傷口敷料覆蓋及腹壁組織結構破壞難以再次行阻滯。

2.4 腰椎ESPBESPB 時在胸椎和腰椎水平上存在解剖學、實際操作和臨床應用等差異［14］。椎旁間隙的邊界是椎體、椎間孔內側、胸膜前外側和肋背側韌帶［15］。因此，即使少量的局麻藥擴散也可阻滯脊神經的腹側支和背側支。然而，椎旁間隙在腰部區域卻無類似結構清晰的解剖邊界。TULGAR 等［16］于L4橫突水平行ESPB 時，發現局麻藥擴散區域為L2～S1。術后MRI 顯示少部分局麻藥可擴散到椎旁區域的前部，大部分局麻藥圍繞腰大肌和腰叢神經，導致L2～L5平面的皮節感覺缺失。雖然腰椎ESPB 被認為是最初描述的胸椎ESPB 的改良，但其作用機制并不相似。胸椎ESPB 特點：采用線陣探頭，穿刺點位于脊柱中線外側2 ～2.5 cm，皮膚到橫突的距離為2 ～4 cm，局麻藥分布大部分位于椎旁間隙、范圍廣，局麻藥擴散的可視化顯示佳，操作較為容易。腰椎ESPB 特點：采用凸陣探頭，穿刺點位于脊柱中線外側4 ～5 cm，皮膚到橫突的距離為4 ～6 cm（有時更長），局麻藥分布大部分位于腰叢周圍、椎旁間隙較少，局麻藥擴散的可視化顯示不佳，操作較為困難。

3 ESPB 的臨床應用

3.1 胸科手術術后鎮痛一項隨機對照研究［7］納入40 例胸腔鏡下肺葉切除患者患者，隨機分成兩組，ESPB 組于麻醉誘導前行超聲引導下單側單劑量ESPB，于手術側T5 橫突水平注入0.5%羅哌卡因30 mL，對照組不進行干預，兩組患者均予舒芬太尼行病人自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。研究發現ESPB 可明顯降低患者術后0 ～48 h 靜息和運動VAS 評分，且PCIA 按壓次數、舒芬太尼累計消耗量和非甾體類消炎鎮痛藥給藥次數均明顯少于對照組。ESPB 組圍術期未出現低血壓、呼吸抑制等并發癥，兩組患者術后惡心、嘔吐發生率無明顯差異。

3.2 心臟手術術后鎮痛KRISHNA 等［17］納入106 例行心臟外科手術患者，隨機分成ESPB 組和對照組。ESPB 組于麻醉誘導前在T6橫突水平與豎脊肌深面注入0.375%羅哌卡因（3 mg/kg）。對照組患者在術后靜脈注射對乙酰氨基酚（1 g/h）和曲馬多（50 mg/8 h）行術后鎮痛。研究發現ESPB 組術后6、8、10、12 h 靜息NRS 評分均＜4 分，且明顯小于對照組。另外，ESPB 組術后鎮痛持續時間明顯長于對照組［（8.98 ± 0.14）h vs.（4.60 ± 0.12 h）］。一項前瞻性隨機對照臨床研究［18］比較了連續胸段硬膜外阻滯（thoracic epidural anesthesia，TEA）和連續ESPB 在心臟手術患者的圍手術期疼痛管理，研究發現兩組患者術后3、6 和12 h 靜息和運動VAS 評分比較無統計學差異，且均≤4 分。另外，兩組患者術后鎮痛滿意度、機械通氣時間和重癥監護病房（ICU）住院時間比較無統計學差異。

3.3 腹部手術術后鎮痛TULGAR 等［19］納入36 名腹腔鏡下膽囊切除術的患者，隨機分成觀察組和對照組。觀察組于麻醉誘導前在T9橫突水平行雙側ESPB，每側注入0.375%羅哌卡因20 mL，對照組不進行干預。所有患者均予曲馬多行PCIA。研究發現觀察組術后12 h 曲馬多總用量和補救性鎮痛次數均明顯少于對照組。一項RCT［20］觀察50 例胃癌根治術行ESPB 的患者，觀察組于術前行手術側ESPB（T4橫突水平），注入0.25%布比卡因20 mL，對照組未接受任何干預。兩組患者均予嗎啡行PCIA。結果顯示ESPB 組患者術后1、6、12、24 h 嗎啡用量均明顯小于對照組。與對照組相比，ESPB 組術后第一天嗎啡總用量減少了65%［（5.76±3.8）mg vs（16.6±6.92 mg）］。

3.4 腰椎手術術后鎮痛軀干神經阻滯技術在多模式鎮痛中發揮重要作用，但目前其在脊柱外科手術中的臨床應用報道較少。MELVIN 等［21］在6 例腰骶部脊柱手術中進行了T10～T12水平的雙側ESPB：3 例腰椎椎管減壓術，2 例骶骨椎板成形術和一個尾骨切除術。在全麻誘導后，對其中三名患者行雙側單劑量ESPB，對剩余三名患者行雙側連續ESPB（0.375%布比卡因，容量20 ～30 mL/側）。結果顯示所有6 名患者均未出現術后運動功能障礙，術后疼痛評分極小，術后阿片類藥物需求量極低。其中兩名患者術中因手術需要進行電生理監測，研究發現ESPB 對軀體感覺誘發電位監測無干擾，術中均可誘發患者肢體運動。AHISKALIOGLU 等［22］將雙側T10 水平ESPB 應用于急診腰椎橫突骨折鎮痛，20 min 后患者靜息VAS 評分由阻滯前9分降為0 分，鎮痛時間持續24 h。

3.5 髖關節和股骨近端手術術后鎮痛TULGAR 等［23］對一例86 歲全髖關節置換的老年患者行L4 橫突水平ESPB，拔氣管導管后0 ～18 h 靜息和運動VAS 評分＜3 分，冰塊法測定感覺阻滯平面在T12～L4。隨后，SELVI 等［24］納入了12 例行髖關節和股骨近端手術患者，術后多模式鎮痛采用L4 橫突水平ESPB 和曲馬多PCIA，術后所有患者NRS 評分均＜3 分。術后第二天，對其中1 例患者行對側L4 橫突水平ESPB（0.3%碘海醇10 mL），90 min 后骨盆CT 顯示造影劑沿腰叢擴散，分布于T12～S1橫突后方。結果顯示腰椎ESPB 可成功用于髖關節手術術后鎮痛，與其它區域阻滯（腰大肌阻滯和腰方肌阻滯）相比，具有相似的鎮痛效果。

3.6 小兒患者術后鎮痛在最近的一些小兒病例報告中，ESPB 成功應用于腹股溝疝修補術、腎切除術、腹腔下膽囊切除術，可為兒科患者提供有效的術后鎮痛，且阿片類藥物和其他鎮痛藥的使用顯著減少。AKSU 等［25］成功將ESPB 應用于10 例小兒腹股溝疝修補術患者的術后鎮痛，超聲下確認L1 橫突水平和豎脊肌深面之間筋膜平面，按照0.5 mL/kg 注入0.25%布比卡因。術后患者FLACC 評分均＜3 分，鎮痛效果滿意。ESPB 在降低圍術期阿片類藥物用量發揮著重要作用，逐漸成為日間手術的主要鎮痛方式之一。

4 ESPB 的并發癥

TEA 和 胸 椎 旁 阻 滯（thoracic paravertebral block，TPVB）被認為是胸科手術圍術期鎮痛的金標準。相比TPVB 和TEA，由于注射部位更為表淺，遠離腹腔內臟器，ESPB 操作更加安全。然而，由于解剖變異或超聲下影像結構顯示不佳，氣胸和誤入血管等并發癥仍可發生。目前，僅有兩篇文獻報道ESPB 的不良反應。HIRONOBU 等［26］報道一例行左側乳房全切除術患者在行T4橫突水平ESPB 時發生氣胸，立即放置胸腔引流管，術后第二天復查胸片發現氣胸消失，患者出院時未留下明顯后遺癥。SELVI 等［27］報道1 例29 歲女性患者于剖宮產術后行T11水平ESPB，發現股四頭肌肌力明顯減弱，導致術后暫時性運動功能障礙，可能與局麻藥擴散至腰叢有關。

5 總結和展望

ESPB 是一項新穎的筋膜平面內阻滯技術，局麻藥可沿著豎脊肌深面向頭側和尾側廣泛擴散并覆蓋多個皮節感覺區域。由于阻滯點鄰近椎間孔，局麻藥可滲透過橫突周圍的結蹄組織到椎旁間隙，同時阻滯脊神經的腹側支和背側支，甚至交通側支。因此，ESPB 可有效緩解軀體疼痛和內臟疼痛。ESPB 具有超聲下橫突及肌肉間隙圖像易識別、阻滯平面廣、鎮痛效果確切和并發癥少等優點。與肋間神經阻滯相比，ESPB 作用時間長、范圍廣，無神經損傷、血管損傷等風險。與硬膜外阻滯相比，ESPB 無硬膜外血腫、脊髓損傷等風險，對凝血功能要求較小，對循環和呼吸功能影響較少。與椎旁神經阻滯技術相比，ESPB 置管容易，氣胸發生率大大降低，無神經損傷、全脊麻等風險。與阿片類鎮痛藥物相比，ESPB 無呼吸抑制、惡心嘔吐、成癮、耐藥等不良反應。此外，ESPB 時在胸椎和腰椎水平上存在解剖學、實際操作和臨床應用等差異，其作用機制也并不相似，未來需要更多擴散機制的研究進一步明確局麻藥阻滯范圍。隨著ESPB 在臨床上的廣泛應用，一些掩蓋的少見不良反應可能會出現。此外，實際操作時應避免穿刺部位感染和血腫等不良反應。

綜上所述，ESPB 是一種簡單而安全的技術，在心胸外科手術、腹部手術、乳腺外科手術、剖宮產術、泌尿外科手術和胸腰椎脊柱手術等的圍術期鎮痛具有獨到的優勢。但需要更多的研究來評估該技術的安全性、并發癥發生率及療效，特別是精心設計的隨機對照臨床試驗，將ESPB 與其他金標準區域麻醉技術進行比較，使其在臨床麻醉和慢性疼痛診療中獲得更廣泛的應用。