CT引導下帶鉤鋼絲定位在胸腔鏡切除肺小結節中的臨床分析

趙常坤 張勇 王巍煒 唐星星 余紅梅 繆祥帥 鄒曉嵐

[摘要] 目的 分析CT引導下帶鉤鋼絲定位在胸腔鏡切除肺小結節中的安全性及臨床應用價值。 方法 回顧性分析該院2017年7月—2018年8月收治的45例肺小結節患者術前行CT引導下帶鉤鋼絲定位并在定位后行胸腔鏡手術切除的相關臨床資料。統計分析定位時間、定位相關并發癥、肺楔形切除時間、中轉開胸率、術后住院時間及病理結果等。 結果 該組45例肺小結節平均直徑（9.7±4.5）mm，距臟層胸膜垂直距離平均為（15.2±6.1）mm，術前CT引導下帶鉤鋼絲定位均成功，定位成功率100%，平均定位時間（15.2±1.3）min，未出現嚴重定位相關并發癥；定位后全部患者均成功完成胸腔鏡肺楔形切除術，平均肺楔形切除時間（22.6±5.3）min，無中轉開胸及轉行肺葉切除病例；術后平均住院時間（6.6±1.2）d；術后病理結果：惡性病變33例（原位腺癌16例，浸潤性腺癌 12例，轉移癌5例），良性病變12例（炎性病變5例，非典型腺瘤樣增生3例，硬化性血管瘤2例，錯構瘤1例，淋巴結組織增生1例）。 結論 胸腔鏡下肺小結節切除術前行CT引導下帶鉤鋼絲定位具有較高的可行性和安全性，能明顯提高肺小結節胸腔鏡術中的楔形切除率及早期肺癌檢出率，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 肺結節；術前定位；胸腔鏡手術；臨床分析

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（a）-0019-04

[Abstract] Objective To analyze the safety and clinical value of CT-guided positioning of hooked wire in thoracoscopic resection of small pulmonary nodules. Methods A retrospective analysis of 45 cases of pulmonary nodules admitted to our hospital from July 2017 to August 2018 in our hospital was performed with CT-guided positioning of the hooked wire before operation and thoracoscopic resection after localization. Statistical analysis of positioning time， location-related complications， lung wedge resection time， transfer chest opening rate， postoperative hospital stay and pathological results were performed. Results The average diameter of 45 small pulmonary nodules in this group was （9.7±4.5） mm， and the vertical distance from the visceral pleura was （15.2±6.1） mm. The position of the hooked wire under CT guidance was successful. The success rate of positioning was 100%. The mean localization time （15.2±1.3） min， no serious location-related complications occurred； all patients underwent successful thoracoscopic wedge resection， the average wedge resection time （22.6±5.3） min， no transposition and open chest and transplantation of lobectomy： average hospital stay （6.6 ± 1.2） d； postoperative pathological results： 33 cases of malignant lesions （16 cases of adenocarcinoma in situ， 12 cases of invasive adenocarcinoma， 5 cases of metastatic carcinoma）， 12 cases of benign lesions （5 cases of inflammatory lesions， 3 cases of atypical adenomatoid hyperplasia， 2 cases of sclerosing hemangioma， 1 case of hamartoma， 1 case of lymph node tissue hyperplasia）. Conclusion CT-guided hook-wire positioning before thoracoscopic pulmonary nodule resection is highly feasible and safe， and can significantly improve the rate of wedge resection and early detection of lung cancer in thoracic surgery. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Pulmonary nodules； Preoperative localization； Thoracoscopic surgery； Clinical analysis

近年來，隨著低劑量螺旋CT在早期肺癌篩查中的開展和普及，臨床上直徑≤2 cm的肺小結節（Small pulmonary nodule，SPN）檢出率逐漸提高。資料顯示約50%的SPN經病理證實屬惡性[1]，因此，臨床上早期診斷肺小結節對于肺癌的早診早治具有十分重要的意義。根據影像學特征判斷其良惡性，準確率往往不高，組織病理學診斷才是金標準。傳統診斷方法如支氣管鏡檢查、經皮肺穿刺活檢等對于肺內較小結節的惡性檢出率不高[2]。隨著胸腔鏡手術（Video-assisted thoracic surgery， VATS）的快速發展，VATS以其安全、微創的優勢在SPN的切除診療中越來越受到重視。但當SPN較小或實性成分較少且距離臟層胸膜超過5 mm時會有63%的概率難以觸及病灶而導致胸腔鏡手術活檢失敗[3]。為此近年來很多學者嘗試研究多種SPN胸腔鏡術前定位方法，以便精準定位并標記病灶后行手術切除。該文就2017年7月—2018年8月期間昆明醫科大學第三附屬醫院開展SPN胸腔鏡術前CT引導下帶鉤鋼絲定位技術的45例患者的相關資料做一回顧性分析，以評價該技術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于該院胸外科接受胸腔鏡術前CT引導下帶鉤鋼絲定位的共45例患者的相關臨床及影像學資料。其中男19例，女26例，年齡36～78歲，平均年齡（52.3±11.6）歲。全部患者術前均行我院胸部高分辨率CT檢查，均為單發SPN，分布如下：右上葉16例，右中葉1例，右下葉10例，左上葉11例，左下葉7例；純磨玻璃結節19例，混合性磨玻璃結節14例，實性結節12例。45例患者中，既往有惡性腫瘤病史者5例（乳腺癌病史2例，甲狀腺癌病史2例，直腸癌病史2例，鼻咽癌病史1例）。排除標準：①病灶與臟層胸膜直接相連者；②心肺等重要器官功能障礙，難以耐受麻醉、手術者；③病灶位置較深且靠近心臟大血管等重要組織；④病灶所在肺葉伴有肺大泡、血管瘤、肺內囊性病變等。該研究經昆明醫科大學第三附屬醫院倫理委員會批準，全部患者及其家屬均簽署術前定位的知情同意書。

1.2 術前定位

術前定位使用的帶鉤鋼絲采用美國ARGON公司生產的乳腺定位針，型號規格：Accura TM BLN， 21G（0.8 mm）×100 mm。術前1 h內由本科室醫生將患者帶入CT檢查室，并在定位前30 min肌注10 mg地西泮注射液以達鎮靜作用。先行胸部薄層CT掃描（層厚2 mm），再依據結節所在斷面的具體位置（右上肺，圖1A），選擇合適的體位和最適合的角度、深度及進針路徑，并標記穿刺點。常規消毒、鋪巾，穿刺點予以2%利多卡因局部麻醉，逐層浸潤麻醉至壁層胸膜下，接著將定位套針按預定計劃緩慢刺入肺組織（圖1B），達到預定結節深度后再繼續進針5 mm左右后留置。CT再次掃描觀察定位套針是否位于結節處或結節周圍10mm內（圖1C），并觀察有無穿刺定位相關并發癥，如氣胸、肺實質出血、胸膜反應等，若無特殊異常即拔出針套，釋放倒鉤，體外鋼絲距離胸壁5 cm左右剪斷（圖1D），小心折彎鋼絲并敷貼覆蓋于體表固定后送入手術室。

1.3 手術方法

手術方法采用VATS單操作孔或三孔法，雙腔氣管插管，健側臥位，術中健側肺通氣。于腋中線第七肋間做一長約1～2 cm切口為腔鏡觀察孔，于腋前線第四肋間做一長約3 cm切口為主操作孔（如有必要于腋后線第八或第九肋間做一長約1～2 cm副操作孔）。腔鏡進入胸腔，探查胸腔，觀察定位鋼絲有無脫落及位移（圖2A）。找到肺組織上的定位鋼絲并在肺表面以手指觸診進一步確認目標結節位置后用電凝做一標記以利手術操作。術中用器械輕輕將定位鋼絲提起至適當高度，并在目標結節約2 cm外用腔鏡直線型切割縫合器行肺楔形切除術（圖2B），取出標本后將其剖開，觀察結節及定位鋼絲是否完整，切取病灶立即送術中冰凍，并根據病理結果決定下一步治療。若病理診斷為良性病變、癌前病變或轉移性癌，即可常規關胸、結束手術；若為惡性病變，即行肺葉切除加淋巴結清掃。

統計分析45例患者SPN術前定位時間、定位相關并發癥、肺楔形切除時間、中轉開胸率、術后住院時間及病理結果等。

2 結果

該組共45例患者45枚SPN，平均直徑（9.7±4.5）mm，距臟層胸膜垂直距離平均為（15.2±6.1）mm，術前CT引導下帶鉤鋼絲定位均成功，定位成功率100%，平均定位時間（15.2±1.3）min。并發癥發生情況：少量氣胸6例（13.3%），少許肺實質出血8例（17.8%），輕微胸痛9例（20.0%），均無需特殊處理；未出現咯血、血胸、肺栓塞、胸膜反應等并發癥。定位后全部患者均成功完成電視胸腔鏡下肺楔形切除術（其中2例VATS術中發現定位鋼絲脫落，但根據肺表面穿刺處有灶狀出血痕跡而順利行肺楔形切除術），平均肺楔形切除時間（22.6±5.3）min，未出現中轉開胸及轉行肺葉切除病例，術中未發現定位鋼絲殘留，手術成功率100%。術中冰凍病理示惡性病變33例（其中5例考慮轉移癌行肺楔形切除術，其余進一步行肺葉切除加淋巴結清掃術），良性病變12例行肺楔形切除術。術后石蠟病理結果提示與術中冰凍病理結果一致：惡性病變33例（原位腺癌16例，浸潤性腺癌12例，轉移癌5例），良性病變12例（炎性病變5例，肺泡上皮非典型腺瘤樣增生3例，硬化性血管瘤2例，錯構瘤1例，淋巴結組織增生1例）。原發性肺癌分期均為原位癌或Ⅰ期肺癌。術后平均住院時間（6.6±1.2）d。

3 討論

近年來，在微創和精準兩大理念的指引下，通過電視胸腔鏡手術來診斷SPN病理性質已成為首選方法。但臨床工作中如何對SPN進行精準定位并切除，這是胸外科醫師面臨的一個難題，并很大程度地制約著早期肺癌的診斷和治療。尤其是針對肺磨玻璃結節，因其密度低、體積小、與周圍組織區分不明顯，且大部分肺磨玻璃結節距離胸膜位置較深，術中靠傳統的手指觸摸及器械感知很難準確定位病灶部位，從而導致轉行肺葉切除和較高的開胸率[4，5]，增大了手術創傷。為此，國內外很多學者嘗試研究肺小結節在VATS術前或術中的定位技術，以實現病灶的精準定位并切除，但各種方法都存在優缺點。亞甲藍染色定位較適用于位置表淺的病灶，但染色時間太長后染液會彌散至病灶周圍，導致難以準確辨認病灶，尤其對于多年從事采礦業或長期接觸粉塵使肺表面呈黑色改變的患者，亞甲藍染色識別更加困難[6]。碘油、鋇劑等造影劑定位同樣容易向病灶周圍彌散而迅速進入周圍組織，且這類物質均為非水溶性的，有導致肺栓塞嚴重并發癥的風險[7]。核素定位雖定位準確.但設備要求、技術難度均較高，價格昂貴，僅限于表淺的病灶[8]。術中超聲定位精確、無創、低費用，但需要具有豐富經驗的操作者；其次超聲分辨率低，難以觀察、定位亞厘米級結節；再次要求患肺術中完全萎陷后方能定位，這對肺氣腫患者很難達到滿意效果[9]。電磁導航支氣管鏡引導定位技術因其高昂的費用及循證依據的不足依然制約著該定位技術的大面積推廣[10]；此外，染色劑的彌散作用也限制了該技術的使用。計算機導航技術在術中對肺部小結節進行定位，該方法對設備和技術要求均較高，目前臨床很難常規開展[11]。超聲支氣管鏡引導定位技術因目前臨床應用較少，尚有待進一步研究[12]。

術前CT引導下帶鉤鋼絲定位有其自身的優勢。該組45例患者采用該方法行術前定位，操作簡單、快捷，定位成功率達100%，定位時間短（15.2±1.3）min，與相關研究[13，6]顯示的亞甲藍定位成功率87.0%和定位時間（22.13±5.36）min相比均具有一定優勢，還克服了亞甲藍彌散較快、在炭末沉著明顯的肺表面辨別困難的缺點。45例SPN均通過VATS手術切除，平均肺楔形切除時間（22.6±5.3）min，術中未出現中轉開胸及轉行肺葉切除病例，與倪慧霞等[14]研究報道的SPN未行術前定位的VATS成功率84.4%和肺楔形切除時間（35.9±5.9）min及中轉開胸率15.6%相比，帶鉤鋼絲定位有效減少了中轉開胸幾率，且帶鉤鋼絲可用于術中提起肺組織以利目標病灶切除，因此也明顯提高了SPN在VATS術中的切除效率。術后病理顯示45枚SPN中，惡性SPN占33例（73.3%），其中惡性肺磨玻璃結節27例，占81.8%，明顯高于李廷源等[15]報道的傳統診斷方法經皮肺穿刺活檢對于肺磨玻璃結節的惡性檢出率51.0%，這表明帶鉤鋼絲定位后行VATS術能顯著提高肺磨玻璃結節的惡性檢出率。

CT引導帶鉤鋼絲定位也會出現一定的并發癥。本組患者中并發少量氣胸6例（13.3%），少許肺實質出血8例（17.8%），分別與文獻報道[16]的7.5%～49.1%、14.9%～29.8%相符，但均無需特殊處理，未發生肺栓塞等嚴重并發癥。但為防止嚴重定位并發癥的發生，筆者的經驗是，盡量控制術前定位至手術的時間間隔在1 h內，并在穿刺前半小時給患者肌注鎮靜或鎮痛藥，常規準備好氧氣袋和胸腔閉式引流裝置，避免反復穿刺，并盡量由操作熟練、經驗豐富的放射科醫師穿刺定位，定位后再次掃描CT觀察有無氣胸、出血等情況。

該組患者中有2例（4.4%）在VATS術中發現帶鉤鋼絲脫落情況，與既往文獻報道[17-18]帶鉤鋼絲定位有1.5%～6.9%的脫落率相似。但根據肺表面穿刺處有灶狀出血的痕跡而順利切除目標病灶，達到同樣的手術效果。至于脫鉤原因，筆者分析可能與鋼絲倒鉤釋放位置太淺或鋼絲直接穿過病灶以及鋼絲受到過度牽拉有關。因此，在實際操作中定位鋼絲倒鉤釋放不宜過淺，避免鋼絲直接穿過目標病灶，腔鏡術中提拉鋼絲動作要輕柔，同時也要防止因提拉鋼絲高度不夠或切割吻合器放置位置太低造成定位鋼絲被離斷甚至殘留。

經該組45例單發SPN患者行胸腔鏡術前CT引導下帶鉤鋼絲定位的臨床實踐來看，對于直徑>5 mm且<20 mm；距臟層胸膜垂直距離>10 mm且<40 mm（目的是為了避免因穿刺過深傷及較大血管而導致嚴重肺實質出血）；術前評估考慮VATS術中難以辨認、觸及的小結節（尤其是肺磨玻璃結節）。該情況下術前行CT引導帶鉤鋼絲定位的臨床價值更高。

綜上所述，肺小結節是十分常見且惡性率很大的肺疾病，胸腔鏡肺楔形切除術是其診斷和治療的首要方法。CT引導下帶鉤鋼絲定位是一種簡單快捷、安全可靠的臨床技術。肺小結節胸腔鏡術前通過CT引導下行帶鉤鋼絲定位具有可明顯減少手術和住院時間，避免過度治療，提高早期肺癌檢出率等優勢，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-12-10）