血泡樣動脈瘤血管內介入治療新進展

魏鵬 唐景峰 鄭華平

[摘要] 血泡樣動脈瘤（BBA）在術野下呈鮮紅色血泡樣，故稱為血泡樣動脈瘤。其瘤壁薄而脆弱，僅由菲薄的纖維蛋白外膜和血凝塊組成，缺乏彈性內膜及中膜，以嚴重的蛛網膜下腔出血起病，短期內出血多，病死率高，預后差，故一旦發現應及時治療，其主要治療方法包括開顱手術及血管內介入治療，隨著介入技術及材料的提高，血管內介入治療已逐漸成為BBA主流治療手段。復習總結相關文獻后，就療BBA血管內介入治進展進行綜述。

[關鍵詞] 血泡樣動脈瘤；血管內介入治療；進展；綜述

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（c）-0195-04

[Abstract] Blood blister-like aneurysms （BBA） are a kind of aneurysms originating from the anterior or superior wall of the upper clinoid segment of the internal carotid artery （ICA）， which are rare， small， fragile and broad-based aneurysms with bright red blood vesicles under the surgical field. The tumor wall is thin and fragile， consisting only of thin fibrin adventitia and blood clots， lacking elastic intima and media. It is caused by severe subarachnoid hemorrhage. It has a high mortality and poor prognosis in a short period of time. With the improvement of interventional technology and materials， endovascular interventional treatment has gradually become the mainstream treatment of BBA. After reviewing the relevant literature， we reviewed the progress of interventional therapy of BBA.

[Key words] Blood bubble like aneurysm； Endovascular treatment； Progress； Review

據Peschillo等[1]研究指出BBA的瘤壁缺乏有彈性纖維組織的內膜和中膜，僅由一層菲薄纖維蛋白外膜和血凝塊包裹血腫而形成的假性動脈瘤，并且瘤頂缺乏膠原組織，術中呈鮮紅色血泡樣，故稱血泡樣動脈瘤。臨床極為罕見，占顱內動脈瘤的0.3%～1.7%，占破裂動脈瘤的6.6%[2]。由于BBA具有體積微小（最大直徑<10 mm）、基底較寬、瘤壁菲薄易脆、瘤內壓力大的特點，極易破裂引發急性彌漫性蛛網膜下腔出血（SAH），短期內出血多，病死率高，預后差[3]，故一旦發現應及時治療，其治療方法臨床分為開顱手術治療或者血管內介入治療。隨著近30年影像學與介入治療技術結合發展，介入材料的推陳出新，利用血管內介入治療技術治療BBA獲得了較好的臨床效果，逐漸被人們接受，近期S.Peschiillo等[4]報道Meta分析顯示與開顱手術治療相比，BBA血管內介入治療術后并發癥及死亡率明顯下降。BBA血管內介入治療包括單純頸內動脈閉塞術、單純血管內栓塞術、多支架重疊植入術、支架輔助彈簧圈栓塞術。根據患者具體病情選著合適的治療方案及器械才能達到滿意的治療效果。

1 單純頸內動脈球囊永久閉塞術

球囊閉塞頸內動脈是在微導絲引導下，通過導引導管將可解脫球囊植入到載瘤側頸內動脈，改變血流動力學，孤立動脈瘤，永久阻斷載瘤動脈血流，徹底阻止瘤體生長及破裂出血。由于是間接處理，可有效避免術中損傷，但導致腦缺血概率較高[5-6]。有學者報道[7-8]，頸內動脈阻斷術后取得良好結果，但是因瘤體與脈絡膜前動脈距離較近、瘤體壁菲薄、瘤頸基底部較寬、瘤體小及瘤腔內壓力大等特點，只有部分患者可接受球囊閉塞術。術前必須行Matas壓頸訓練及BOT試驗評估WILLIS環代償及對側頸內動脈代償情況，以決定是否可行球囊閉塞術。即使經BOT評估側枝代償良好的患者，一旦頸內動脈閉塞后會導致血管閉塞、血管痙攣、血壓改變等因素可引起遠端嚴重血流灌注不足，輕者致殘重者大面積腦梗死亡。雖然頸內球囊堵塞解決動脈瘤破裂出血的風險，但存在術后合并腦缺血或動脈瘤再次形成等風險。一般情況下單純頸內動脈球囊閉塞術不作為常規術式，只有其他治療方式失敗后采取的最終補救措施。

2 單純彈簧圈栓塞術

目前針對頸動脈BBA直接彈簧圈栓塞其有效性尚存在爭議[9]，直接栓塞BBA風險較高。單純使用彈簧圈栓塞分早期栓塞和囊狀期栓塞，在早期形成的BBA瘤體微小，單純的將彈簧圈推入動脈瘤中，?？梢蛄鲱i基底部寬、瘤腔狹小而無法穩定放置彈簧圈，無法實現致密栓塞，致使彈簧圈脫出，其頭端極易穿透動脈瘤壁而致使動脈瘤破裂出血，術后動脈易復發及再出血。只有當BBA演變成囊狀期動脈瘤時，Matsubara 等[10]報道在BBA囊狀階段行單純動脈瘤栓塞是可行的。術前全身抗凝處理，術中根據動脈瘤DSA造影盡量選用小而軟的合適彈簧圈，通過微導絲引導微導管至動脈瘤腔，將彈簧圈填塞至動脈瘤內，即可造影觀察栓塞情況，綜合評估栓塞成功后相繼撤出設備，術后止血、常規雙抗治療。術中操作要輕柔，避免粗暴。

3 支架植入栓塞術

3.1 覆膜支架及多覆膜支架套疊置入栓塞術

顱內專用Willis覆膜支架裝置是由裸支架、可膨脹聚四氟乙烯膜、球囊導管3部分組成，其核心支架采用單層聚四乙烯（ePTFE）膜裹覆于支架外層，膜管兩端與支架骨架固定，覆膜支架和支架骨架能相互移位，增加了在迂曲血管內伸展的順應性。其治療機制是將覆膜支架植入到動脈瘤處血管腔內，從而使得動脈瘤完全隔絕于載瘤動脈外，達到閉塞動脈瘤頸之效果，可有效避免血流對動脈瘤產生沖擊，實現載瘤動脈血管重建，即刻治療效果明顯，同時也提供了血管內膜生長的載體[11]。但是，Willis覆膜支架治療BBA有以下幾個注意點：①選取合適支架，按載瘤動脈直徑與支架直徑1∶1選支架直徑，針對載瘤動脈近遠端直徑不一致時，選取原則為 “內徑小的優先”。由于支架兩端存在1 mm無效區域，其長度應比動脈瘤瘤頸寬3 mm左右，支架放置時能避開脈絡前動脈和后交通動脈等重要側枝血管。②術中要建立高效的支撐系統，使用6F Envoy無法提供有效穩定的支撐力時，可使用Navien或Neuron 6F導引導管套接Enovy 8F導引導管技術或者用雙泥鰍導絲、泥鰍導絲加中間導管或者微導絲加微導管輔助通過虹吸彎。③釋放支架時要注意保護眼動脈、脈絡膜前動脈和后交通動脈，盡量避開這些穿支動脈，減少術后嚴重并發癥。Fang等[12]報道指出，13例破裂的頸內血泡樣動脈瘤患者，通過使用Willis覆膜支架治療均痊愈。另外，相關報道也指出[13]，34例顱內動脈瘤患者使用38枚Willis覆膜支架治療后，均取得安全、持續、有效的中期臨床治愈效果。這些治療效果提示Willis覆膜支架治療頸內動脈血泡樣動脈瘤安全、有效。目前，國內有學者認為可將其作為頸內動脈血泡樣動脈瘤的首選血管內治療方式。

3.2 密網支架（血流導向裝置）栓塞術

近年來，由于瘤腔致密栓塞向載瘤動脈壁重建、管腔血流導向治療理念的轉變，血流導向裝置（flow diverter，FD）慢慢應用于BBA臨床治療治療中。FD是一種密網孔支架，其可通過密網孔支架重塑血管壁，將載瘤動脈內沖擊血流導向遠端正常血管內，可有效避免血流對瘤壁產生沖擊，有利于控制瘤腔內血流速度、促進血栓形成和內皮細胞生長。目前，運用于BBA治療的FD類型有Silk支架，PRED支架及Pipeline支架。國內使用廣泛是Pipeline支架，結構核心是由48只鈷鉻合金和鉑鎢合金編織成的圓形自膨支架，金屬覆蓋率可達30%～35%。FD支架的金屬覆蓋率較高，與血管內其他介入方法相比具有一定的優勢，臨床報道了小樣本研究使用單枚FD支架治療BBA和雙枚FD治療BBA的臨床療效，Lin等[14]報道8例BBA使用單枚Pipeline支架治療，隨訪10個月復查影像提示預后良好。部分研究中心使用雙枚FD支架技術治療BBA，獲得一定的療效。Hu等[15]報道了3例采用雙枚Pipeline支架治療BBA病例。6個月隨訪，均治愈。Silk支架是由25%鉑鎢合金和75%鈷鉻鎳合金，共48支微絲組成的自膨式編織支架，金屬覆蓋率覆蓋率為35%～55%。其他學者[16]報道1例患者行Silk支架治療，隨訪2.5個月復查提示動脈瘤完全閉塞，6個月隨訪提示預后良好。新型PRED支架采用內層低孔率、外層多孔率的雙成結構，在微導管輸送支架過程中，支架外層可減少摩擦力，而內層可以改變流向動脈瘤的血流。目前，PRED使用經驗尚少，Luecking等[17]研究指出，PRED支架應用于8例BBA患者臨床治療中，隨訪6月后，影像復查提示其中6例治愈，其余2例。但受限于病例樣本數，FD治療BBA的技術的安全性和有效性尚待進一步研究明確。

4 支架輔助彈簧圈栓塞術

4.1 單支架輔助彈簧圈栓塞術

支架聯合彈簧圈栓塞術（stent-assisted coiling，SAC）是以BBA為中心在瘤頸處載瘤動脈內釋放支架做支撐，同時腔內填塞彈簧圈，形成一個“T”形，稱之為“鉚釘樣”栓塞，支架防止彈簧圈突入載瘤動脈內，有效地降低血流對血管壁的沖擊，產生更好的血流導向作用，支架表面內皮化，達到瘤頸修復，從而提高動脈瘤的栓塞率，降低復發風險，并已被廣泛用于BBA治療[18]。目前使用的輔助支架有Enterprise、SolitaireAB、Neuroform及Lvis支架。臨床常用的是低剖面可視化腔內支撐裝置（lLvis）由鎳欽材質、單絲編織的顱內新型自膨式支架，具有良好貼壁性和柔順性，金屬覆蓋率高達23%，遠超過常規支架（6%～11%）。雖然傳統單SAC治療BBA能阻止彈簧圈跑圈風險，加速腔內血栓形成，促進瘤頸血管內皮化，血流重建，但是單支架瘤頸金屬覆蓋率低，SAC即刻栓塞較低，Rouchaud[19]等報道指出，治療患者中只有32.8%達到動脈瘤即刻栓塞，一段時間后，完全閉塞率才升67.9%。臨床多中心研究已經證實支架網絲及網孔可有效加強對瘤頸覆蓋，改變載瘤動脈彎曲度，從而改變動脈瘤局部血流動力學；另外，其還可家屬瘤頸局部內膜修復，促進動脈瘤愈合[20]。但是，由于彈簧圈固定不穩，難以致密填塞，故單支架輔助彈簧圈治療BBAs后期具有較高的復發率和再出血。據Fang等[21]報道指出，8例支架輔助彈簧圈栓塞BRAs，早期出血達到2例（25.0%），在隨訪的5例患者中，4例發生復發。所以臨床學者們開始了多重支架輔助彈簧圈栓塞的嘗試。

4.2 多支架重疊輔助彈簧圈栓塞術

在臨床所有治療方式中，多支架輔助彈簧治療效果較為顯著。動物實驗已證實，高金屬覆蓋率能夠改善影像學及臨床的隨訪結果[22]。目前常用的多支架重疊輔助彈簧圈栓塞術包括雙Enterprise支架、雙Lvis支架、三重Enterprise支架、Enterprise + Lvis支架輔助彈簧圈塞術。手術步驟：術前通過胃管內鼻飼或納肛途徑給予氯毗格雷、阿司匹林各300 mg；待全身麻醉后，取平臥位，右側腹股溝區消毒鋪巾，采用Seldinger法穿刺右側股動脈，用6F動脈血管鞘置入血管內。將6F導引導管置于患側頸內動脈巖骨段，全身靜脈肝素化（4 000 U肝素鈉+1 000～1 500 U/h，持續靜脈滴注），行3D-DSA旋轉成像并重建動脈瘤模型，選擇動脈瘤頸切線位和載瘤動脈軸位為治療工作角度，測定動脈瘤的大小和瘤頸寬度并選著合適的彈簧圈，根據血管直徑選擇合適的Enterprise或Lvis。路徑圖下微導絲輔助導引導管至動脈瘤頸段遠端，將支架導管在微導絲的配合下送至M1段，回撤導絲，置入1枚Enterprise或Lvis支架，微導絲配合下將微導管置入動脈瘤頸，以動脈瘤為中心半釋放或后釋放第1枚支架，在支架半釋放狀態下繼續填塞彈簧圈，腔內致密填塞及瘤頸周圍彈簧圈形成類似“補丁”樣結構后，完全釋放第1枚支架，單支架輔助彈簧圈栓塞完成，即刻DSA造影觀察栓塞及破裂出血情況。若為多重支架輔助彈簧圈栓塞，采用壓縮技術在瘤頸處進行壓縮，支架膨大似燈籠樣改變，術后造影栓塞成功，逐步撤出栓塞導管、支架輸送系統、管鞘。按壓穿刺部位15 min止血，彈力繃帶包扎24 h。術后服用氯毗格雷75 mg+阿司匹林100 mg/d至6周，此后阿司匹林腸溶片100 mg/d終身服用。Peschillo等[23]使用重疊Lvis支架輔助彈簧圈治療的BBA患者長期閉塞率為90.0%，高于傳統支架的療效（90.0% vs 76.9%）。多支架輔助彈簧圈栓塞可能成為BBA治療的有效手段，能降低BBA的復發，但同時也增加了缺血率及遲發性支架內血栓形成，雖然已有學者使用五重支架治療BBAs應用療效的報道[24]，還需進一步臨床研究。

綜上所述，基于BBA特殊的解剖和病理結構缺陷，無論是開顱手術還是血管內介入都存在巨大的挑戰，但是最近一項BBA的Meta分析得出[25]，與外科手術相比血管內介入治療能獲得更好的生存和預后。隨著介入器械的發展及介入技術的成熟，BBA治療經歷從單純彈簧圈栓塞到支架輔助、覆膜支架，再到目前的血流導向裝置，為患者提供了多項選擇方案，但是各項介入治療技術存特有優缺點，需要臨床介入醫生結合患者病情選擇合適的個體化治療方案，才能獲得滿意的治療效果。

[參考文獻]

[1] Peschillo S， Cannizzaro D， Caporlingua A，et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Treatment and Outcome of Blister-Like Aneurysms[J].AJNR Am J Neuroradiol， 2016，37（5）：856-861.

[2] Peitz GW，Sy CA，Grandhi R，et al.Endovascular treatment of blister aneurysms[J]. Neurosurg Focus，2017，42（6）：E12.

[3] Ji T，Guo Y，Huang X，et al.Current status of the treatment of blood blister-Like aneurysms of the Supraclinoid internal carotid arter ： A review[J].Int J Med Sci，2017，14（4）：390-402.DOI：10.7150/ijms.17979.

[4] Peschillo S，Cannizzaro D，Caporlingua A，et al. A systematic review and meta-analysis of treatment and outcome of blister-like aneurysms[J].AJNR Am J Neuroradiol，2016，37（5）：856-861.

[5] 王冉，周洪語.頸內動脈血泡樣動脈瘤的治療進展[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2017（4）：253-256.

[6] Kim BC，Kwon OK，Oh CW，et al.Endovascular internal carotidartery trapping for ruptured blood blister-like aneurysms：long-termresults from a single centre[J].Neurora diology，2014，56（3）：211-217.

[7] Kim BC，Kwon OK，Oh CW，et al.Endovascular internal caro tid artery trapping for ruptured blood blister-like aneurysms：long-term results from asinglecentre.Neurora diology，2014， 56（3）：211-217.

[8] 向守衛，徐丁，王朝華，等.20例頸內動脈血泡樣動脈瘤血管內治療分析[J].四川大學學報：醫學版，2017（1）：169-170.

[9] Rouchaud A，Brinjikji W，Cloft HJ，et al.Endovasculartreatment of ruptured blister-like aneurysms：a systematic review and meta-analysis with focus on deconstructive versus reconstructive and flow-diverter treatments[J].AJNR Am J Neuroradiol，2015，36（12）：2331-2339.

[10] Matsubara N，Miyachi S，Tsukamoto N， et al.Endovascular coil embolization for saccular for saccular-shaped blood blister-like aneurysms of the internal carotid artery[J]. Acta Neurochir（alien），2011，153（2）：287-294.

[11] 李進，孫鴻，謝曉東，等.頸內動脈床突上段血泡樣動脈瘤的手術與介入治療療效分析[J].中華外科雜志，2017（8）：118-120.

[12] Fang C，Tan H Q， Han H J，et al. Endovascular isolation of intracranial blood blister-like aneurysms with Willis covered stent[J]. J Neurolntervent Surg，2017，9（10）：963-968.

[13] 李強，王朝華，賀民，等.孤立術或載瘤動脈閉塞治療頸內動脈血泡樣動脈瘤治療體會（附8例報道）t[J].四川醫學，2018（5）：115-117.

[14] Lin N，Brouillard AM，Keigher KM，et al. Utilization of Pipeline embolization device for treatment of ruptured intracranial aneurysms： US multicenter experience[J].J Neur ointerv Surg，2015，7（4）：808-815.

[15] Hu YC，Chugh C，Mehta H，et al. Early angiographic occlusion of ruptured blister aneurysms of the internal carotid artery using the pipeline embolization device as a primary treatment option[J].J Neurointerv Surg，2014，6（10） ： 740-743.

[16] 方淳，譚華橋，嚴爍，等.Willis覆膜支架治療頸內動脈床突上段破裂血泡樣動脈瘤[J].中華神經外科雜志，2017（4）：205-206.

[17] Luecking H，Engelhorn T，Lang S，et al. Fred flow diverter： a study on safety and efficacy in a consecutive group of 50 patients[J].AJNR Am J Neuroradiol，2017，38（4）：596-602.

[18] 朱青峰，郭鐵柱，劉浩波，等.顱內血泡樣破裂動脈瘤血管內介入治療體會[J].山西職工醫學院學報，2017（4）：302-304.

[19] Rouchaud A，Brinjikji W，Cloft HJ，et al. Endovascular Treatment of Ruptured Blister-Like Aneurysms： A Syste matic Review and Meta-Analysis with Focus on Deconstructive versus Reconstructive and Flow-Diverter Treatments[J].Am J Neuroradiol，2015，36（12）：2331-2339.

[20] Wang C， Tian Z， Liu J， et al. Flow diverter effect of LVIS stent on cerebral aneurysm hemodynamics：a comparison with Enterprise stents and the Pipeline device [J].J Transl Med， 2016，14（1）：199.

[21] Fang YB， Li Q， Yang PF， et al. Treatment of blood blister-like aneurysms of the internal carotid artery with stent-assisted coil embolization[J]. Clin Neurol Neurosurg， 2013， 115（7）：920-925.

[22] Jou LD， Chintalapani G， Mawad ME. Metal coverage ratio of pipeline embolization device for treatment of unruptured aneurysms： Reality check[J].Interv Neuroradiol， 2016，22 （1）：42-48.

[23] Peschillo S，Cannizzaro D，Caporlingua A，et al. A System atic Review and Meta-Analysis of Treatment and Outcome of BlisterLike Aneurysms[J].Am J Neuroradiol，2016，37（5）：856-861.

[24] Chung J， Kim BM， Lim YC. Five overlapping enterprise stents in the internal carotid artery-to-middle cerebral artery to treat a ruptured blood blister-like aneurysm[J].Neurol Sci， 2013，34（8）1485-1487.

[25] Peschillo S，Cannizzaro D，Caporlingua A，et al.A Systematic Review and Meta-Analysis of Treatment and Outcome Of Blister-Like Aneurysms[J].AJNR Am J Neuroradiol，2016，37（5）：856-861.

（收稿日期：2018-12-22）